El advenimiento de la cirugía laparoscópica constituyó, para la década de los noventa, un gran cambio en cuanto a la concepción mundial de la cirugía moderna, representado esto por procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos y contrarrestando en parte lo que hasta ese momento venía dado por “grandes incisiones, para grandes cirujanos”⁽³⁾. Así este abordaje aporta ventajas en relación con menor dolor postoperatorio, rápida recuperación, menor estancia hospitalaria y mejores resultados desde el punto de vista estético^(4,5). Sin embargo también se asocian importantes limitaciones para el cirujano como la pérdida de la sensación táctil, disminución de la concepción de profundidad, aunado a la percepción de imágenes en dos dimensiones y el efecto fulcrum, que obliga a realizar movimientos en sentido inverso a lo que normalmente se haría en cirugía a cielo abierto, y alterando la correcta coordinación ojo-mano, originando en última instancia pérdida de destreza⁽⁶⁾. Añadido a esto, los cirujanos en formación siempre han tenido que adquirir experiencia operativa a través del "ensayo y error supervisado" en ambientes reales⁽³⁾, pero recientemente se ha estimulado la búsqueda de programas y herramientas educacionales para el aprendizaje en ambientes seguros y evitar el daño al paciente.

La aparición, con el nuevo milenio, de la tecnología robótica aplicada a la cirugía supuso un espectacular empuje en diferentes campos, calando rápidamente en la esfera urológica y posteriormente en procedimientos ginecológicos y en cirugía general, donde su creciente popularidad está marcando la pauta⁽⁷⁾. Con la introducción de dichos sistemas robóticos, se pretende superar dificultades técnicas⁽⁸⁾. Sin embargo, el costo más alto sigue siendo un obstáculo para su amplia distribución, por lo que muchos problemas socioeconómicos quedan por resolverse en el futuro. Además, aún son necesarias pruebas más concretas sobre los beneficios tanto para el paciente como para el cirujano, en comparación con la laparoscopia convencional⁽⁹⁾.

En nuestro centro se inició el programa de cirugía robótica en 2009. Desde entonces se han reportado sus aplicaciones en vías digestivas, específicamente en cirugías del hiato esofágico y cirugías de la vía biliar principal, donde además hemos demostrado la utilidad de modelos inanimados para simulación de pasos indispensables del procedimiento quirúrgico^(10,11).

Tal como se ve reflejado en el trabajo publicado por Anderberg y colaboradores, las tareas realizadas por medio del sistema robótico parecen ser ejecutadas con mayor facilidad, que aquellas efectuadas por vía laparoscópica convencional, incluso por aquellas personas sin experiencia alguna en cirugía laparoscópica⁽¹²⁾.

En nuestro estudio se puede evidenciar que, a pesar de ser individuos sin experiencia en laparoscopia avanzada, desde la misma primera práctica el tiempo empleado para alcanzar la tarea en el anudado asistido por robot, es considerablemente menor (16 ± 0 min Vs 10,8 min ± 3,3) que con la laparoscopia convencional, con una diferencia estadísticamente significativa (p= 0,024). Durante las prácticas sucesivas el tiempo en realizar la tarea mediante cirugía laparoscópica convencional no mejoró y persistió una gran dispersión en la muestra, lo cual es claro reflejo de que aún no se ha alcanzado el dominio de la técnica.

De hecho en la publicación de Stefanidis y colaboradores, basada en técnicas de anudado intracorpóreo asistido por robot, los autores informaron que el rendimiento de los participantes en esta tarea mejora considerablemente, acortando así la curva de aprendizaje, en comparación con el rendimiento en cirugía laparoscópica que no mejora sino hasta después de tres repeticiones de la tarea⁽¹⁾. Por tal motivo es de suponer que estos sistemas mejoren significativamente la curva de aprendizaje, permitiendo a los alumnos adquirir habilidades quirúrgicas en corto tiempo, mientras se reduce el error quirúrgico, disminuyendo la morbilidad en los pacientes⁽³⁾.

Por otra parte pudiese ser un factor a considerar, de acuerdo al trabajo publicado por Schaafsma y colaboradores, y considerando que durante la fase inicial del proceso de adquisición de nuevas habilidades, los cursos de formación en presencia de un experto parecen ser útiles. La retroalimentación por parte de laparoscopistas expertos durante la realización, por parte de cirujanos novatos, de tareas avanzadas, como el anudado intracorpóreo, puede generar cambios en el rendimiento y realización de cada tarea, optimizando el desempeño; aunque esto no formó parte de los objetivos del presente estudio y pudiese ser considerado como una variable asociada⁽¹³⁾.

Igual relevancia, para el análisis de la eficacia en la consecución de un ejercicio determinado, merece el uso de una escala que permita determinar en forma objetiva y estructurada el desempeño de un individuo en una tarea determinada, indistintamente de su nivel de experiencia, por lo cual el GOALS sirve como herramienta para el fortalecimiento de las debilidades en programas de entrenamiento⁽²⁾. La evaluación con esta escala es mas precisa que el tiempo en el cual se realiza la tarea, lo cual queda en evidencia cuando observamos que si bien la tarea en cirugía laparoscópica el tiempo no mejoró y presentó gran dispersión hasta la última práctica, el puntaje de GOALS si mejorór significativamente, lo cual quiere decir que los individuos no realizaron la tarea en menor tiempo, pero si con una mejor técnica.

De acuerdo a los datos obtenidos en nuestro trabajo, la facilidad con que el sistema robótico permite desarrollar una tarea, esto valorado según el puntaje conseguido en la evaluación global de habilidades laparoscópicas (GOALS), parece ser indiscutible aún sin contar con la presencia de retroalimentación por parte de expertos (Práctica 1= 7 ± 0 Vs 21,2 ± 4,1puntos) (p= 0,000).

Ha sido demostrado por diferentes publicaciones, el hecho que la cirugía robótica permite un mejor y mucho más rápido dominio de tareas avanzadas, como el anudado intracorpóreo, con iguales o mejores resultados que la cirugía laparoscópica, con el consecuente acortamiento de las curvas de aprendizaje y de los costos inherentes a la consecución de las mismas; la cirugía robótica pudiera considerarse una opción eficaz para entrenamiento quirúrgico, con gran relevancia clínica tanto en cirujanos expertos como en novatos⁽¹²⁾.

Por otro lado, y fundamentándonos en la data disponible, tal como se muestra en la experiencia de Corcione y colaboradores, la cirugía robótica es factible y puede realizarse de forma segura, siendo necesarios alrededor de diez procedimientos robóticos, de acuerdo a las investigaciones de dicho grupo, necesarios para lograr el dominio del sistema⁽¹⁴⁾; aunque en contraste con nuestra investigación, incluso pudiesen ser menos las prácticas necesarias para un adecuado manejo de la cónsola y de sus componentes.

Sin embargo, y a pesar de lo que parece una sólida evidencia, estudios para comparar las curvas de aprendizaje entre cirugía robótica y laparoscopia convencional, resultan escasos; los parámetros de estudio presentan gran diversidad, no estando en algunos de los casos bien definidos; sesgándose un poco la experiencia, debido a la experiencia previa laparoscópica de los cirujanos participantes en la mayoría de las series clínicas, y limitando la evaluación objetiva de la curva de aprendizaje⁽⁸⁾.

El presente es el primer estudio latinoamericano que involucra residentes del postgrado de cirugía general en análisis de aprendizaje para una tarea en cirugía minimamente invasiva asistida por robot, demostrando las ventajas para la enseñanza y realización de ejercicios complejos en laparoscopia.

En conclusión las prácticas de tareas laparoscópicas complejas en sistemas robóticos mejoran y acortan la curva de aprendizaje en sujetos sin experiencia previa en laparoscopia avanzada.