Paciente Masculino de 64 años de edad, conductor de transporte público con antecedentes mórbidos de diabetes tipo 2, residente en Santo Domingo, República Dominicana, el cual acude por presentar lesión ulcerada en surco nasal izquierdo la cual comunica con seno maxilar ipsilateral con abundantes secreciones, edema periorbitario con afección visual y pérdida de tejido de alar nasal de 1 mes de evolución. Al examen físico de otorrinolaringología se encuentran como hallazgos positivos una lesión comunicante con seno maxilar izquierdo con salida de secreciones amarillentas, edema periorbitario con afección visual, ulceración de ala nasal izquierda y abundantes secreciones amarillentas en fosa nasal. Una tomografía axial computarizada (TAC figura 6) de nariz y senos paranasales revela tejido en seno maxilar izquierdo con fistula hacia la pared anterior del maxilar y producción de gas, ausencia de la parte más anterior de la pared superior del seno maxilar y extensión a orbita ipsilateral.

Figura 6. TAC de nariz y senos paranasales con corte coronal mostrando invasión ocular izq. Así como afección de tejidos blando a de la hemicara izq, causada por la ulceración.

Antecedentes de traumas, transfusiones, alérgicos y cirugías previas negadas. Hábitos tóxicos café desde la niñez, tabaco desde la adolescencia hasta hace 6 meses que lo abandonó, alcohol habitualmente. Previa evaluación se decide su ingreso para fines de diagnóstico y tratamiento.

En Fecha 27/7/13, es llevado a quirófano con diagnóstico pre quirúrgico de: sinusitis complicada con el siguiente reporte quirúrgico:

Operación realizada: uncinectomia + antrostomia maxilar + toma de biopsia y cultivo + lavado de seno maxilar izquierdo. Con los siguientes hallazgos: Pared medial del maxilar en meato inferior erosionada, abundante tejido rodeado de secreciones amarillentas dentro del seno maxilar izquierdo, La lesión invade cornete medio, techo de seno maxilar izquierdo erosionado y flotante, lamina papirácea integra.

Técnica

Previas medidas de asepsia y antisepsia y bajo anestesia general inhalatoria se introduce lente de 30 grados en fosas nasales y comunicación en surco naso geniano, se realiza uncinectomia y antrostomia maxilar amplia, se toma biopsias y cultivos de dentro de seno maxilar y fosa nasal izquierda, se retira lámina ósea flotante perteneciente al techo de maxilar, pared posterior no se visualiza por abundante tejido ocupando maxilar. Se lava y se deja gaza furacinada.

Examen físico

Ulceración en mejilla, ala nasal izquierda y surco nasogeniano izquierdo con comunicación a seno maxilar ipsilateral con secreciones y afección ocular (Figuras 7a y 7b).

Figura 7. A y B. Paciente con ulceración en mejilla y surco naso geniano con comunicación a seno maxilar izquierdo.

Reporte quirúrgico

Diagnóstico pre quirúrgico: sinusitis complicada
Diagnóstico post quirúrgico: sinusitis complicada vs sinusitis micótica
Operación realizada: uncinectomia + antrostomia maxilar + toma de biopsia y cultivo + lavado de seno maxilar izquierdo.

Hallazgos:

-Pared medial del maxilar en meato inferior erosionada
-Abundante tejido rodeado de secreciones amarillentas dentro del seno maxilar izquierdo
-La lesión invade cornete medio
-Techo de seno maxilar erosionado y flotantes
-Lamina papirácea integra

Técnica

Previa anestesia general inhalatoria se introduce lente de 30 grados en fosas nasales y comunicación en surco naso geniano, se realiza uncinectomia y antrostomia maxilar amplia, evidenciando hallazgos antes mencionados, se toma biopsias y cultivos, se retira lámina ósea flotante perteneciente al techo de maxilar, pared posterior no se visualiza por abundante tejido ocupando maxilar. Se lava y se deja gaza furosinada. Con la sospecha de un hongo y como medida preventiva se le indica Fluconazol de 400 mg cada 24 horas hasta obtener los resultados de la biopsia.

Diagnóstico de laboratorio:

Las biopsias fueron enviadas a los laboratorios para estudios tanto microbiológicos, histopatológicos como micológicos. Las muestras de tejido fueron cortadas con bisturí estéril en pedazos pequeños y separadas en dos partes. Una porción fue examinada usando la microscopia directa con KOH (Figura # 8), en donde se observaron múltiples hifas cenocíticas y dicotómicas. Las porciones restante de la muestra fueron inoculadas en Sabouraud dextrosa agar cloranfenicol y Micosel agar, e incubados en 25 º C y 37 º C con chequeo diario. Una colonia de crecimiento rápido, algodonosa, de color blanco a amarillo tornándose gris a medida que envejecía, se observó en los medios de Sabouraud agar a 37 º C, pero sin proliferación en el Micosel agar y en los que habían sido incubados a 25 º C (Figura # 9).

Se aisló e identificó un Mucor sp. por las morfologías macroscópicas y las microscópicas observadas en preparaciones con azul de lactofenol, en la cual se visualizó desarrollo de abundantes esporangióforos los cuales eran simples largos y erectos, terminando en una esporangia globosa, multiesporada (Figura #10). Los cultivos microbiológicos resultaron negativos y la histopatología reveló la presencia de hifas aseptadas.

Figura 8. Muestra de tejido tratada con KOH, se observan hifas anchas sin septos.

Figura 9. Cultivo de 5 días de crecimiento en Sabouraud dextrosa agar cloranfenicol a 37 ̊ C

Figura 10. Preparación del cultivo en coloración de azul de lactofenol, mostrando esporangia, columella y esporangiosforos de Mucor sp

Con este diagnostico se le indica tratamiento con Anfotericina B desoxicolato, el cual fue rechazado por el paciente, se inicia la realización de estudios complementarios para determinar viabilidad del globo ocular afectado y opciones de reconstrucción, sin embargo el paciente solicita su egreso del hospital en contra de las recomendaciones médicas.