Los Zygomicetes son una clase de hongos que producen infección poco frecuente en individuos sanos, ocasionalmente patogénicos en animales domésticos. Las esporas inhaladas provee el acceso a la mucosa oral y nasal, las cuales en personas sin compromiso inmunológico, son eliminadas por fagocitosis, mientras que en el huésped inmunocomprometido puede haber germinación y formación de hifas con invasión vascular. Las esporas de varios de estos miembros han sido ampliamente detectadas en el aire^{(6- 8)}. Esos hongos saprófitos se encuentran de manera natural en pan, vegetales, frutas, y se puede encontrar como parte de la flora normal en el organismo, especialmente si las muestras son de boca, garganta, nariz e incluso heces en un adulto sano⁽⁸⁾. El hongo tiende a crecer en la lámina elástica de los vasos sanguíneos disecando los mismos, provocando trombosis localizada y necrosis⁽⁸⁾. Las infecciones de tipo rinoorbitaria se dan en los pacientes que tienen algún tipo de inmunocompromiso, tal es el caso de pacientes con VIH, diabéticos, con algún tipo de cáncer y en general, por algún tipo de neutropenia. “Estos hongos pueden aparecer asociados a la diabetes en un 80% a 60%, en general cuando en el estudio histopatológico aparecen hifas no septadas formando un ángulo a la derecha de sus ramas, entonces se puede presumir del diagnóstico de Mucormicosis.⁽⁸⁾

La forma rinoorbitaria es considerada un estadio temprano de la presentación Rinocerebral, que al ser sometida a un tratamiento médico y quirúrgico oportuno e individualizado presenta un mejor pronóstico⁽⁷⁾. Parimalam y colaboradores⁽⁹⁾, afirman que la mucormicosis rinocerebral (RCM) es la más común de las variantes clínicas e involucra a los senos paranasales y el cerebro. La supervivencia era cero antes de la era de la Anfotericina B en el año 1955. Después del advenimiento de la Anfotericina, la supervivencia de pacientes con sinusitis invasiva sin compromiso cerebral era reportada tan alta como 50-80%. La infección se expande en el cerebro y el porcentaje de fatalidad puede exceder 80%. En estudios anteriormente realizados resultó que la edad media fue de 38.5 años,⁽⁵⁾ en otros la edad media fue de 46 años, predominantemente hombres (80%)⁽¹⁰⁾ , sin embargo puede también presentarse en niños y lactantes.⁽⁷⁾

El diagnóstico de sinusitis fúngica está basado en una alto índice de sospecha clínica de pacientes inmunocomprometidos con fiebre, congestión nasal, descarga y dolor facial. Si el hongo crece de una muestra tomada con hisopo, esto añade peso al diagnostico, pero la biopsia es requerida para la confirmación.^(11-14) En los casos aquí presentados las biopsias fueron realizadas y se confirma además el hongo por exámenes de la muestra clínica en fresco, cultivos y estudios de imágenes. En similares estudios realizados por Tony y colaboradores⁽¹⁵⁾, encontraron en una revisión de 17 casos de infección debido a especies de Cunninghamella en humanos, solo tres sobrevivieron. Ellos reportaron un caso de sinusitis paranasal debido aC. bertholletiaeen una paciente de edad avanzada quien tenía diabetes mellitus y mielodisplasia , mientras que Pastor et al⁽¹⁶⁾ aseguran que las infecciones causadas por Cunninghamellason menos frecuentes que aquellas que son producidas por otros géneros de Mucorales, por ejemplo,Rhizopusy Mucor, pero el porcentaje de mortalidad es más alto (76%), en general la infección causada por los miembros de Mucorales son amenazantes para la vida, requiriendo pronto y agresivo tratamiento.⁽¹⁶⁾ Según publicaciones realizadas en el siglo XIX, los organismos de la clase Zygomycetes fueron observados por primera vez causando enfermedades en los seres humanos.⁽¹⁷⁾ Hace varias décadas la información estaba basada principalmente en la morfología en los tejidos y raramente confirmada por cultivos. La morfología encontrada en tejidos es la de hifas cenocíticas que sugieren infección por uno de losMucorales. La mayoría de los casos reportados no tenían identificación por cultivos y eran reportados como Mucormicosis, a pesar de la falta de la confirmación por el cultivo.⁽¹⁷⁾
Si el diagnóstico no es hecho tempranamente, la diseminación puede ocurrir. La terapia debe ser efectiva e iniciarse inmediatamente y requiere combinación de drogas antifúngicas siempre orientada a cada caso individual, intervención quirúrgica y reversión de los factores de riesgo subyacentes. La Anfotericina B ha sido siempre el tratamiento de elección para la zigomicosis, sin embargo, resulta neurotóxico. Fármacos de la familia de los azoles tales como itraconazol, posaconazol, Ketoconazol y Fluconazol no han demostrado tener actividad confiable contra mucor, sin embargo se consideran medicamentos de segunda elección en caso de que los polienos no sean bien tolerados por el paciente. ^{(6,8,10.15, 16)}

La terapia antifúngica ha producido resultados variables, dependiendo del organismo y la droga seleccionada. Se ha hecho evidente que los azoles no deberían ser usados en el tratamiento de los zygomycosis debido a la carencia tanto in vitro como in vivo de su actividad⁽¹⁶⁾.

De acuerdo con Calabria et al.⁽¹⁸⁾ para evitar desenlaces fatales en las mucormicosis, debe realizarse un diagnóstico temprano de la infección, aunado al desbridamiento quirúrgico de las lesiones.

En un caso presentado por Jason et al⁽¹⁹⁾ de peritonitis debido a C. bertholletiae, se encontró resistencia in vitro a Anfotericina B, 5-fluorocytosine, fluconazole, itraconazole, ketoconazole y voriconazole, aún así el paciente fue tratado exitosamente con voriconazol y la remoción del catéter.

En resumen nosotros presentamos dos casos de pacientes diabéticos con mucormicosis en senos paranasales en dos Centros de salud en Santo Domingo República Dominicana.

En el caso 1 aquí presentado la paciente fue tratada exitosamente sin adquirir ningún tipo de complicaciones siendo evidenciada por una TAC libre de enfermedad. A pesar de que nuestra paciente no se le administro la dosis correcta establecidas por las guías, se obtuvo resultados satisfactorios, por lo tanto se evidencia que el tratamiento quirúrgico mostro un rol importante en la remisión de las lesiones fúngicas además de la temprana sospecha de mucormicosis, mientras que en el otro caso el paciente se rehusó a obtener tratamiento con Anfotericina B y solicito su egreso del hospital, siendo incierta la evolución de este. En ambos casos encontramos como factor predisponente asociado para el desarrollo de la mucormicosis la diabetes.

Agradecimiento

Queremos agradecer al Dr. José A. Cerda Taveras, por su gran aporte al presente trabajo y la revisión de los datos clínicos de uno de los casos.

Este trabajo se ha realizado con el apoyo de la infraestructura, equipos y materiales del Hospital Salvador Gautier (Departamento de cirugía de Cabeza y Cuello) y del laboratorio Clínico (Sección de Micología) del Hospital de la Plaza de la salud.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses, ni económicos ni competitivos. Este artículo ha sido leído y aprobado por todos los autores considerándolo como un trabajo honesto y de interés científico.

Financiamiento