Enero - Marzo 2006 26
ISSN 1317-987X
 
Buscar




Medicina en el tiempo
 


 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A. Nelaton (1.807 - 1.873)

Del mundo antiguo al siglo XIX
Historia de la Urología (I)

Siglos XVIII y XIX: Era fundamental para la Urología

El médico francés Pierre Joseph Desault fue el creador de la mejor escuela de Anatomía y Cirugía de su tiempo. Fundó la primera clínica quirúrgica y es considerado uno de los cirujanos mas renombrados de su tiempo. Fue uno de los fundadores de la Urología francesa.

El más grande litotomista de Inglaterra, el Dr. William Cheselden, usaba para la cirugía de cálculos vesicales el “abordaje alto”, a través de una incisión suprapúbica que posteriormente se convertiría en incisión perineal lateral, descrita en su libro “The Anatomy of the Human Body”. En 1.723 publica “Un Tratado de la Operación alta para la piedra”. Presentaba una serie de 213 casos para 1.728 con una mortalidad del 9%, a pesar de no contar ni con anestesia ni con antisepsia.
 

Instrumentos de Bozzini

Felipe Bozzini publicó en 1.806 “Der Lichtleiter”, que significa el “conductor de la luz”, en el que describía el aparato precursor del moderno cistoscopio. Iluminaba cavidades profundas por luz reflejada. Es importante aclarar que dicho aparato no fue ideado para las vías urinarias sino para el oído y para el sistema respiratorio superior. Era con luz de vela y con un espejo largo dentro de un tubo mejorando la visibilidad de cavidades orgánicas. Aún más curioso es que fue objeto de repudio por la Facultad de Medicina de Viena debido a su “curiosidad”. Bozzini nunca utilizó su invento para examinar la vejiga urinaria. El aparato desaparecería de la Universidad de Viena durante la ocupación alemana en el curso de la Segunda Guerra Mundial. En la década de los 90, se devolvió al Museo Médico de la Universidad de Viena.

José Federico Charrière, famoso artesano francés que fabricaba cuchillos e instrumentos, clasificó en 1844 las sondas urinarias en tercios de milímetros y éste sistema o ‘escala francesa’ fue adoptado en todo el mundo occidental. Se basaba en el Sistema Métrico Decimal promulgado por la Academia de Ciencias de Francia desde 1799. Cada número iba incrementándose su diámetro en 1/3 de milímetro. Por ejemplo el #3 era de 1 mm. de diámetro, el #6 era de 2 mm. de diámetro, el # 30 era de 10 mm. de diámetro y así sucesivamente. Una (1) unidad Charriere o French correspondía a 0.333 mm. A mediados del siglo XIX el médico Pedro Julio Bénique, perteneciente a la Escuela Politécnica inventó los dilatadores metálicos que llevan su nombre, aun hoy de importancia capital en la práctica urológica diaria.

En 1813, el Dr. Franz Paula Gruithuisen de Munich publicó sus trabajos sobre un instrumento ideado por él para tratar los cálculos vesicales evitando la litotomía. Su trabajo “Should one abandon the long-standing hope of being able to remove bladder calculi mechanically or chemically sometime in the future?”, publicado en el Journal de Medicina y Cirugía, es considerado el primer trabajo científico sobre la destrucción transuretral de cálculos vesicales con su extracción de los mismos sin realizar incisión alguna. Sus ideas son tan actuales que sin duda ha sido uno de los grandes ignorados de la urología contemporánea. Sus ideas y sus aparatos fueron base fundamental para el desarrollo de los aparatos creados por el francés Civiale en el año 1824.

Tuvo extraordinarias ideas como aquella de crear un agujero en el cálculo vesical para que pudiera ser fácilmente fragmentado, para poder ser extraído o que pudiera pasar a través de la camisa del Litótomo. Usó la clara de huevo como lubricante natural. Ideó el obturador recto, rígido y algo grueso para facilitar la extracción de los fragmentos litiásicos, y con la punta redonda para evitar las falsas vías y reducir los daños a la uretra. Era de los que pensaban que ‘las litotomías había que evitarlas hasta donde fuera posible debido a su naturaleza letal”. Fue el creador de aditamentos tipo pinzas y ganchos para recuperación de fragmentos en la vejiga. Realizaba sus aplicaciones prácticas sobre cadáveres, nunca utilizó pacientes vivos. En 1828 fue premiado por la Academia Francesa de Ciencias por su trabajo sobre litotripcia.

En 1.825, Jean Civiale -gran urólogo francés- crea nuevas teorías para el tratamiento de los cálculos urinarios con destrucción de cálculos vesicales pasando un tubo a través de la uretra y pulverizando el cálculo con taladros o fresas. Diseña el instrumental para la litotripcia. En 1.823 hizo su primera litotripcia y sin saberlo “había iniciado lo que ahora denominamos cirugía mínimamente invasiva” (Edmonson). Como dato curioso desaconsejaba el tacto rectal y decía que el catéter explorador debía ser considerado la prolongación de la mano que exploraba al paciente.

En 1.842, Civiale publica en Paris “Tratado de las Vías Urinarias”. Previamente -en 1.835- la Academia de Ciencias de Paris comisionó al Dr. Jean Civiale a que hiciera un reporte estadístico, con lo que se obtuvo datos a gran escala a través del continente europeo con el objetivo de demostrar la superioridad de un nuevo método, sin complicaciones de sangramiento, para extraer cálculos vesicales a través de la litotripcia y no a través del método usual que era la extracción quirúrgica conocida como litotomía. La trascendencia actual que tiene este trabajo es que fue la primera vez que se hacía una investigación médica bajo la premisa de “medicina basada en evidencias”, de tanta trascendencia en el mundo de la investigación médica actual.

En 1.826, el médico francés Pedro Segalas construye el espéculo Uretro-Quístico exhibido en la Real Academia Francesa de Ciencia, que consiste en 2 tubos de plata, 2 espejos metálicos, 2 velas pequeñas y una probeta elástica. Se trataba de ver hacia el interior de la vejiga. Es considerado un aparato premonitorio del futuro cistoscopio.

El médico inglés Ricardo Bright, del Hospital Guy de Londres, era sin duda uno de los clínicos más renombrados de su época y es el que refiere y relaciona por primera vez en el mundo de la medicina, un trastorno químico como la albuminuria y realizó a posteriori su propia clasificación (Piñero 2.000), que separaba las formas cardíacas de las renales de nefritis. La albuminuria es causante de lesiones renales anatómicas precisas y objetivamente demostrables como la nefritis, la nefrosis y la nefroesclerosis. Cotugno -50 años antes- había realizado el mismo descubrimiento sin relacionarlo a las patologías mencionadas. Describe la nefropatía glomerular que desde ese entonces recibe la denominación de “Mal de Bright”, que consiste en hidropesía, hipertrofia ventricular izquierda, lesiones renales, albuminuria.

Sir Astley Cooper Bart realizó la primera vasectomía en Londres el año 1.823, en un perro. Desde entonces, la vasectomía se ha practicado por múltiples razones, por ejemplo, Steinech en 1.921 la hacía para rejuvenecer; Ochsner (1.899) tenía indicaciones de tipo eugenésico. En su trabajo sobre “Observations on Structure and Diseases of the Testis” (1.830), refiere con exactitud las relaciones anatómicas del área anexial testicular. En 1.804 y 1.807 publica “La anatomía y el tratamiento quirúrgico de las hernias congénitas y de las hernias inguinales”, considerado por muchos como la referencia obligada en éstas patologías. Describió la anatomía de la fascia cremastérica, el ligamento pectíneo y la fascia transversalis.


En 1.831 Justo von Liebig convirtió el análisis del examen o análisis de la orina en una práctica de rutina en la consulta urológica. Posteriormente se agregó el análisis microscópico en el siglo XX.

El destacado médico alemán Maximiliano J.F. Bruch, de la Universidad Freiderick Wilhem, realiza en 1.835 una amplia descripción sobre las enfermedades prostáticas, en su monografía “De Morbis Glandulae Prostatae”. Era la primera vez que alguien intentaba definir los diferentes tipos de patologías que podían sucederse dentro de la glándula prostática. Este trabajo fue descubierto y hecho notorio en la revista Prostate 8(2):103- 121, 1.986, por los autores Manci EA, Gardner WA Jr. con el titulo “Bruch´s De Morbis Glandulae Prostatae: an early account of prostatic disease (1.835).

En el siglo XIX, los doctores Guthrie, Civiale, Mercier, D´Etoilles, fueron los primeros en tratar de cortar el lóbulo medio de la próstata por vía transuretral a través de cuchillos curvos.

Fue Guthrie en Londres quien describe por primera vez “La barra del cuello de la vejiga-lóbulo medio” y diseña un instrumento consistente en una sonda hueca curva con una cuchilla en la punta, capaz de cortar dicha barra media y con ello facilitar la obstrucción de la salida de orina desde la vejiga. Mercier por su parte -en 1.836- desarrolla un instrumento que además de incidir el lóbulo medio de la próstata es capaz también de extraer pequeños fragmentos de tejido prostático a semejanza del aparato diseñado por H. H. Young muchos años después.

Se crea una disputa entre los tres urólogos basada en que Mercier declaraba violentamente en escritos públicos, que sólo su aparato era capaz de extraer tejido del cuello vesical obstructivo, no así el aparato de Civiale ni el de D´Etoilles.

La palabra ‘urología’ fue citada por primera vez por el francés Leroy D´Etoilles en 1.840, como rama de la ciencia médica que estudia los problemas del aparato urinario.

Augusto Nelaton, profesor de Clínica Quirúrgica de la Facultad de Medicina de Paris, publica “Elementos de Patología Quirúrgica”. Su memoria ha quedado vigente hasta nuestros días con el diseño de instrumentos y sondas que todavía hoy se utilizan en el campo urológico, como la sonda de Nelaton, con su característico ojal de lado antes de llegar a la punta.

El 16 de Octubre de 1.846, el odontólogo William Morton del Hospital General de Massachussets, realiza la primera anestesia por medio del éter inhalado en una operación de cirugía de cuello en un tumor submandibular, en un hombre llamado Gilbert Abbott de 20 años. Trajo un adelanto sin precedentes en la historia de la cirugía, ya que permitiría planear la estrategia quirúrgica sin la angustia de ocasionarle dolor al paciente. Esto permitió realizar operaciones de todo tipo, desde operaciones de cirugía menor hasta operaciones de cirugía mayor, con lo cual la cirugía avanza a pasos agigantados.

En 1.849, el medico francés Leroy D´Etoilles diseña una sonda metálica con la punta flexible, la cual era utilizada para “empujar” pequeños tumores ubicados en el cuello vesical dentro de la luz del catéter. Fue una modificación del instrumento ideado por gran cirujano Ambrosio Paré para el tratamiento de tumores ureterales. Es el responsable de darle a la palabra Urología la significación que hoy en día tiene, además de popularizar su uso.

En 1.853, Juan Reybard crea el primer dispositivo inflable para retener el catéter en la vejiga urinaria. Malecot y Pezzar introducen sus modelos de sonda de goma de 4 alas y de forma de hongo en la punta de dicha sonda como dispositivos de retención intravesical.

Ese mismo año, el Dr. Antoine Jean Desormeaux diseña el denominado “L´endoscope”, presentado a la Academia de Medicina de Paris. Su objetivo era examinar uretra, vagina, intestino y heridas. Fue por esto premiado con el galardón ‘Argenteuil’ de la Academia Imperial de Medicina de París (1.853). Llamado por muchos como el “Padre de la Endoscopia”, presenta su endoscopio que era un tubo único de visión con luz derivada del alcohol y con una lámpara de turpentina reflejada por un lente cóncavo. Era capaz de detectar uretritis, trayectos fistulosos y fue Desormeaux el primero en utilizar el agua como medio distensor y con ello mejorar la visualización de las estructuras uretrovesicales.

En 1.865, Antoine Jean Desormeaux perfecciona el uretroscopio, llamado por él “endoscopio”, siendo la primera vez que se utilizaba éste término en la historia de la medicina y siendo un urólogo el que lo lograba.

En 1.860 nuevamente un dentista, el más famoso de su época, esta vez de Breslau, Alemania, Julius Bruck Jr. (1.840-1.902) concibe la idea de transiluminar la vejiga, colocando la luz en el extremo distal del aparato, a través de asas de platino conectadas a una batería y encerradas en un tubo con doble canal de vidrio por lo cual había agua fría que circulaba enfriando las asas de platino y evitándole quemaduras al paciente. Esta innovación era insertada en el recto y por medio de un especulo pasado transuretralmente permitía ver la vejiga en la transiluminación. La idea de Bruck la cristalizaría Max Nitze.

Tenemos entonces que dos dentistas son los encargados de darle no sólo a la cirugía sino a la urología y en general a todas las especialidades quirúrgicas que utilizan endoscopia la tecnología que permitió un progreso sin precedentes en el mundo de la medicina. Morton con el descubrimiento de la anestesia y Bruck con la brillante idea de mejorar la tecnología endoscópica se erigieron en dos colosos del progreso de las ciencias médicas permitiendo a través de sus aportes el diagnostico y curación de enfermedades variadas en todos los rincones del mundo.

El Dr. Ricardo Gianuzzi, en 1.863, estimuló la medula espinal en perros y concluyó que los nervios pélvicos e hipogástricos estaban involucrados en la regulación de la vejiga urinaria. Posteriormente, en 1.872, Budge postuló que la vejiga urinaria tenía dos grupos de nervios que la enervan. Uno en las raíces anteriores S1-S3 (que eran principalmente motores) y otro en el plexo hipogástrico (que tenían una misión primordialmente sensitiva). El propio Budge, en 1.864 en Greifwald, postuló que había un centro de la micción en la región de los segmentos sacros S2-S3-S4, al descubrir la existencia de contracciones autónomas de la vejiga y postuló que los nervios sacros eran los únicos nervios motores relacionados con la vejiga urinaria. En 1.878 Saxtorph, un cirujano danés, realiza el primer intento de estimulación eléctrica vesical, al tratar pacientes con episodios de retención urinaria, estimulando con un catéter especial la vejiga intravesicalmente. Posteriormente serían Langley y Anderson quienes, en 1.895, describieron los efectos del sistema nervioso simpático y parasimpático sobre la vejiga. Pasarían casi cien años, desde el postulado de Budge, para que en 1.958 Nathan-Smith demostraran que las vías principales de enervación vesical tenían asiento en la medula espinal (Fandel Urol Clin N Am 32(1):1-10, Feb 2.005)

En 1.874, el Dr. Billroth, en Alemania, extirpa por primera vez un tumor vesical por vía suprapúbica bajo control visual. Igualmente se le reconoce haber sido el primero, en 1.876, en realizar una prostatectomía radical por vía perineal a través de una incisión en línea media. Leisrink en 1.882 adopta la incisión curva para la misma cirugía. En 1.901 es a Proust al que se le acredita el haber sido el primero en realizarla totalmente bajo visión, al introducir en el armamentario quirúrgico la mesa perineal, el retractor prostático y el enucleador lobular prostático. Posteriormente, el Dr. H. H. Young, en 1.902, mejora aún más la técnica para dicha cirugía en el Hospital John Hopkins de Baltimore. En 1.904 y asistido por el Dr. Halsted, otra gloria de la cirugía norteamericana, realiza la remoción completa de la próstata y de los tejidos peri prostáticos, así como de las vesículas seminales. Pocas fueron las modificaciones posteriores realizadas por cirujanos de la talla de Jewett, Vest, Dees, Belt o Paulson.

En 1.860 el Dr. Alfredo Fournier, dermatólogo y venereólogo francés, describe la fascitis necrotizante de genitales masculinos conocida mundialmente como ‘Gangrena de Fournier’ y en 1.907 hizo por primera vez una anastomosis latero-lateral de uréter en un paciente con severo daño ureteral.

En 1.872, el Dr. Enrique J. Bigelow introduce la litolapaxia con destrucción del cálculo vesical dentro de la vejiga, con su litotriptor y posterior lavado extrayendo los fragmentos con un evacuador como el que se ve en la gráfica.

El Dr. Enrique Bottini, en Pavia-Lombardía-Italia en 1.874, utiliza la corriente galvánica para eliminar tejidos del cuello vesical a través de una sonda metálica de 21 Charrière (escala francesa), curva en la extremidad, con baño de oro y con sistema de enfriamiento. En la punta tenía una pieza de porcelana con una placa de platino. Fue la primera aplicación de electrocauterio para tratamiento de la glándula prostática y la hizo posible Bottini (Galvani 2:487,1.874) publicando su trabajo titulado “De un nuevo aparato termogalvánico para cauterizar e incindir, y combatir las “costras y cicatrices de la hipertrofia prostática”. Con éste aparato Bottini disminuía el sangramiento producido por la prostatectomía con cuchillo en frío.

Se colocaba dicha pieza a nivel del sitio a eliminar (en éste caso el cuello vesical) y se le daba corriente galvánica. Este procedimiento se daba con anestesia local a través de cocaína. Posteriormente se sustituiría por un instrumento cortante dotado de una hojilla incandescente. El factor negativo de la técnica era que no se apoyaba en un visión directa sino que era un procedimiento a ciegas con los riesgos que esto podía conllevar (hemorragias, fístulas, incontinencia urinaria, sepsis y muerte). Como dato curioso se consideran como los creadores de la antisepsia a Bottini y a Lister, quienes en 1.863 comenzaron sus investigaciones en el área de la antisepsia quirúrgica, y en 1.866 utilizaban el ácido fénico para efectuar la antisepsia operatoria, siendo sustituido luego ( por sus efectos cáusticos) por sulfato de zinc.

Atraído por la Urología, Bottini ideó modificaciones quirúrgicas, técnicas nuevas e instrumentos originales. Lo que mencionamos al principio se llamó “Incisión termogalvánica” de la próstata, que los franceses llamaron “forage” y los norteamericanos “resección endoscópica”. Realizó una monografía sobre la “Enfermedad prostática” en el año 1.900 que resumía su larga experiencia en el campo.

En 1.897 el Dr. Freudenberg modificó el galvanocauterio del piemontés Bottini en su cuchilla combinando el cistoscopio irrigante para poder realizar “bajo visión” la eliminación termogalvánica del tejido glandular prostático. Posteriormente, en la evolución histórica de los generadores eléctricos, debemos mencionar a Duddell ingeniero ingles, y a Poulsen ingeniero danés que en 1.903 desarrolló una fuente de poder de 100 kHz llamado “Poulsenlampe”.

El Dr. Eugenio Fuller reporta 6 casos tratados exitosamente con cirugía suprapúbica para remoción de la glándula prostática, publicado en 1.885 en su trabajo “Six Successful and Successive Cases of Prostatectomy”.

Comenzaba así la controversia del padre de la prostatectomía retropúbica, ya que según cuentan las anécdotas, Fuller que practicaba boxeo con su gran amigo el Dr. Ramón Guiteras, fundador de la Asociación Americana de Urología (AUA), enseña a éste la técnica y a su vez Guiteras se la enseña a Freyer en un viaje realizado a Londres. Sería Freyer quien se acreditaría la técnica internacionalmente. Fue en 1.894 cuando realiza en la ciudad de Nueva York una serie de adenomectomías suprapúbicas prostáticas con 6 casos consecutivos exitosos. Once años después en 1.905 Fuller publica un trabajo de investigación titulado “The question of priority in the adoption of the method of total enucleation suprapubically of the hypertrophied prostate”. (Am Surg 41:520,1.905), describiendo la técnica como suya, sin restarle el mérito de haberla popularizado con mas de 1.600 casos realizados.

En 1.887 Nitze y Leiter reducen la lámpara incandescente de Edison a un tamaño capaz de estar en la punta del cistoscopio. Ambos en su momento se atribuyeron la invención del instrumento.

En 1.890 el Dr. Alexander Brenner construyó un cistoscopio que tenía un aditamento para poder cateterizar los uréteres. Era una modificación del cistoscopio de Nitze. Al principio solo pudo cateterizar uréteres femeninos. Pero en 1.893 el Dr. James Brown (1.854-1.895), del Hospital John Hopkins de Baltimore, cateterizó con éxito uréteres masculinos usando el cistoscopio de Brenner.

En 1.890 ya se hacían en París tratamientos paliativos en casos de Hipertrofia Prostática como por ejemplo las Incisiones prostáticas (como se harían nuevamente 90 años después) y uno de los procedimientos denominado la “Operación de Bottini” la vemos representada en el instrumento y en la pieza operatoria. Recuerda los actuales procedimientos tipo TUIP en los cuales se hacen incisiones trigonales, cervicales y del piso uretral del segmento prostático para aliviar la salida vesical.

 

En 1.895 los doctores italianos Casati y Boari realizan una ureteroanastomosis y en 1.899 realizaron la cirugía denominada ureteroanastomosis con un segmento rectangular de la pared anteroposterior de la vejiga, la cual posteriormente tubularizaban alrededor de una sonda convirtiéndola en la extensión de un uréter, el cual anastomosaban al segmento proximal del uréter. Fue una cirugía que ayuda mucho para casos de emergencia donde se pierde la parte distal del uréter por diversas causas (iatrogenia, cirugía, infecciones, heridas, traumatismos) y que ayuda a preservar la unidad renal correspondiente.

En 1.896 el Dr. León Krynski eminente urólogo polaco, crea la anastomosis ureterosigmoidea con túnel submucoso en los reimplantes ureterales, cuando se tenía que extraer la vejiga. Hizo importantes avances en el tratamiento quirúrgico de la extrofia vesical.

Figuras destacadas en el campo de la cirugía renal del siglo XVIII y XIX fueron el cirujano francés Dr. Prudente Hevin, quien publicó numerosos estudios que influenciaron los tratamientos de la litiasis renal, el urólogo francés Dr. P. Rayer quien también escribió extensamente sobre enfermedades renales durante los primeros 50 años del siglo XIX y el Dr. Gustavo Simon, cirujano alemán considerado el padre de la cirugía renal al ser el primero en realizar una nefrectomía exitosa.

Introducción
Aproximaciones a la Urología en el mundo antiguo
El Medioevo
La visión renacentista
Siglos XVIII y XIX: Era fundamental para la Urología
Referencias bibliográficas

NOTA: Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.





Instituto de Medicina Tropical - Facultad de Medicina - Universidad Central de Venezuela.
Elaborado por el Centro de Análisis de Imágenes Biomédicas Computarizadas CAIBCO,
caibco@ucv.ve
Este portal ha sido desarrollado gracias al apoyo del Fonacit