Enero - Marzo 2006 26
ISSN 1317-987X
 
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A. Nelaton (1.807 - 1.873)

Del mundo antiguo al siglo XIX
Historia de la Urolog?a (I)

Siglos XVIII y XIX: Era fundamental para la Urolog

El m?dico franc?s Pierre Joseph Desault fue el creador de la mejor escuela de Anatom?a y Cirug?a de su tiempo. Fund? la primera cl?nica quir?rgica y es considerado uno de los cirujanos mas renombrados de su tiempo. Fue uno de los fundadores de la Urolog?a francesa.

El m?s grande litotomista de Inglaterra, el Dr. William Cheselden, usaba para la cirug?a de c?lculos vesicales el ?abordaje alto?, a trav?s de una incisi?n suprap?bica que posteriormente se convertir?a en incisi?n perineal lateral, descrita en su libro ?The Anatomy of the Human Body?. En 1.723 publica ?Un Tratado de la Operaci?n alta para la piedra?. Presentaba una serie de 213 casos para 1.728 con una mortalidad del 9%, a pesar de no contar ni con anestesia ni con antisepsia.
 

Instrumentos de Bozzini

Felipe Bozzini public? en 1.806 ?Der Lichtleiter?, que significa el ?conductor de la luz?, en el que describ?a el aparato precursor del moderno cistoscopio. Iluminaba cavidades profundas por luz reflejada. Es importante aclarar que dicho aparato no fue ideado para las v?as urinarias sino para el o?do y para el sistema respiratorio superior. Era con luz de vela y con un espejo largo dentro de un tubo mejorando la visibilidad de cavidades org?nicas. A?n m?s curioso es que fue objeto de repudio por la Facultad de Medicina de Viena debido a su ?curiosidad?. Bozzini nunca utiliz? su invento para examinar la vejiga urinaria. El aparato desaparecer?a de la Universidad de Viena durante la ocupaci?n alemana en el curso de la Segunda Guerra Mundial. En la d?cada de los 90, se devolvi? al Museo M?dico de la Universidad de Viena.

Jos? Federico Charri?re, famoso artesano franc?s que fabricaba cuchillos e instrumentos, clasific? en 1844 las sondas urinarias en tercios de mil?metros y ?ste sistema o ?escala francesa? fue adoptado en todo el mundo occidental. Se basaba en el Sistema M?trico Decimal promulgado por la Academia de Ciencias de Francia desde 1799. Cada n?mero iba increment?ndose su di?metro en 1/3 de mil?metro. Por ejemplo el #3 era de 1 mm. de di?metro, el #6 era de 2 mm. de di?metro, el # 30 era de 10 mm. de di?metro y as? sucesivamente. Una (1) unidad Charriere o French correspond?a a 0.333 mm. A mediados del siglo XIX el m?dico Pedro Julio B?nique, perteneciente a la Escuela Polit?cnica invent? los dilatadores met?licos que llevan su nombre, aun hoy de importancia capital en la pr?ctica urol?gica diaria.

En 1813, el Dr. Franz Paula Gruithuisen de Munich public? sus trabajos sobre un instrumento ideado por ?l para tratar los c?lculos vesicales evitando la litotom?a. Su trabajo ?Should one abandon the long-standing hope of being able to remove bladder calculi mechanically or chemically sometime in the future??, publicado en el Journal de Medicina y Cirug?a, es considerado el primer trabajo cient?fico sobre la destrucci?n transuretral de c?lculos vesicales con su extracci?n de los mismos sin realizar incisi?n alguna. Sus ideas son tan actuales que sin duda ha sido uno de los grandes ignorados de la urolog?a contempor?nea. Sus ideas y sus aparatos fueron base fundamental para el desarrollo de los aparatos creados por el franc?s Civiale en el a?o 1824.

Tuvo extraordinarias ideas como aquella de crear un agujero en el c?lculo vesical para que pudiera ser f?cilmente fragmentado, para poder ser extra?do o que pudiera pasar a trav?s de la camisa del Lit?tomo. Us? la clara de huevo como lubricante natural. Ide? el obturador recto, r?gido y algo grueso para facilitar la extracci?n de los fragmentos liti?sicos, y con la punta redonda para evitar las falsas v?as y reducir los da?os a la uretra. Era de los que pensaban que ?las litotom?as hab?a que evitarlas hasta donde fuera posible debido a su naturaleza letal?. Fue el creador de aditamentos tipo pinzas y ganchos para recuperaci?n de fragmentos en la vejiga. Realizaba sus aplicaciones pr?cticas sobre cad?veres, nunca utiliz? pacientes vivos. En 1828 fue premiado por la Academia Francesa de Ciencias por su trabajo sobre litotripcia.

En 1.825, Jean Civiale -gran ur?logo franc?s- crea nuevas teor?as para el tratamiento de los c?lculos urinarios con destrucci?n de c?lculos vesicales pasando un tubo a trav?s de la uretra y pulverizando el c?lculo con taladros o fresas. Dise?a el instrumental para la litotripcia. En 1.823 hizo su primera litotripcia y sin saberlo ?hab?a iniciado lo que ahora denominamos cirug?a m?nimamente invasiva? (Edmonson). Como dato curioso desaconsejaba el tacto rectal y dec?a que el cat?ter explorador deb?a ser considerado la prolongaci?n de la mano que exploraba al paciente.

En 1.842, Civiale publica en Paris ?Tratado de las V?as Urinarias?. Previamente -en 1.835- la Academia de Ciencias de Paris comision? al Dr. Jean Civiale a que hiciera un reporte estad?stico, con lo que se obtuvo datos a gran escala a trav?s del continente europeo con el objetivo de demostrar la superioridad de un nuevo m?todo, sin complicaciones de sangramiento, para extraer c?lculos vesicales a trav?s de la litotripcia y no a trav?s del m?todo usual que era la extracci?n quir?rgica conocida como litotom?a. La trascendencia actual que tiene este trabajo es que fue la primera vez que se hac?a una investigaci?n m?dica bajo la premisa de ?medicina basada en evidencias?, de tanta trascendencia en el mundo de la investigaci?n m?dica actual.

En 1.826, el m?dico franc?s Pedro Segalas construye el esp?culo Uretro-Qu?stico exhibido en la Real Academia Francesa de Ciencia, que consiste en 2 tubos de plata, 2 espejos met?licos, 2 velas peque?as y una probeta el?stica. Se trataba de ver hacia el interior de la vejiga. Es considerado un aparato premonitorio del futuro cistoscopio.

El m?dico ingl?s Ricardo Bright, del Hospital Guy de Londres, era sin duda uno de los cl?nicos m?s renombrados de su ?poca y es el que refiere y relaciona por primera vez en el mundo de la medicina, un trastorno qu?mico como la albuminuria y realiz? a posteriori su propia clasificaci?n (Pi?ero 2.000), que separaba las formas card?acas de las renales de nefritis. La albuminuria es causante de lesiones renales anat?micas precisas y objetivamente demostrables como la nefritis, la nefrosis y la nefroesclerosis. Cotugno -50 a?os antes- hab?a realizado el mismo descubrimiento sin relacionarlo a las patolog?as mencionadas. Describe la nefropat?a glomerular que desde ese entonces recibe la denominaci?n de ?Mal de Bright?, que consiste en hidropes?a, hipertrofia ventricular izquierda, lesiones renales, albuminuria.

Sir Astley Cooper Bart realiz? la primera vasectom?a en Londres el a?o 1.823, en un perro. Desde entonces, la vasectom?a se ha practicado por m?ltiples razones, por ejemplo, Steinech en 1.921 la hac?a para rejuvenecer; Ochsner (1.899) ten?a indicaciones de tipo eugen?sico. En su trabajo sobre ?Observations on Structure and Diseases of the Testis? (1.830), refiere con exactitud las relaciones anat?micas del ?rea anexial testicular. En 1.804 y 1.807 publica ?La anatom?a y el tratamiento quir?rgico de las hernias cong?nitas y de las hernias inguinales?, considerado por muchos como la referencia obligada en ?stas patolog?as. Describi? la anatom?a de la fascia cremast?rica, el ligamento pect?neo y la fascia transversalis.


En 1.831 Justo von Liebig convirti? el an?lisis del examen o an?lisis de la orina en una pr?ctica de rutina en la consulta urol?gica. Posteriormente se agreg? el an?lisis microsc?pico en el siglo XX.

El destacado m?dico alem?n Maximiliano J.F. Bruch, de la Universidad Freiderick Wilhem, realiza en 1.835 una amplia descripci?n sobre las enfermedades prost?ticas, en su monograf?a ?De Morbis Glandulae Prostatae?. Era la primera vez que alguien intentaba definir los diferentes tipos de patolog?as que pod?an sucederse dentro de la gl?ndula prost?tica. Este trabajo fue descubierto y hecho notorio en la revista Prostate 8(2):103- 121, 1.986, por los autores Manci EA, Gardner WA Jr. con el titulo ?Bruch?s De Morbis Glandulae Prostatae: an early account of prostatic disease (1.835).

En el siglo XIX, los doctores Guthrie, Civiale, Mercier, D?Etoilles, fueron los primeros en tratar de cortar el l?bulo medio de la pr?stata por v?a transuretral a trav?s de cuchillos curvos.

Fue Guthrie en Londres quien describe por primera vez ?La barra del cuello de la vejiga-l?bulo medio? y dise?a un instrumento consistente en una sonda hueca curva con una cuchilla en la punta, capaz de cortar dicha barra media y con ello facilitar la obstrucci?n de la salida de orina desde la vejiga. Mercier por su parte -en 1.836- desarrolla un instrumento que adem?s de incidir el l?bulo medio de la pr?stata es capaz tambi?n de extraer peque?os fragmentos de tejido prost?tico a semejanza del aparato dise?ado por H. H. Young muchos a?os despu?s.

Se crea una disputa entre los tres ur?logos basada en que Mercier declaraba violentamente en escritos p?blicos, que s?lo su aparato era capaz de extraer tejido del cuello vesical obstructivo, no as? el aparato de Civiale ni el de D?Etoilles.

La palabra ?urolog?a? fue citada por primera vez por el franc?s Leroy D?Etoilles en 1.840, como rama de la ciencia m?dica que estudia los problemas del aparato urinario.

Augusto Nelaton, profesor de Cl?nica Quir?rgica de la Facultad de Medicina de Paris, publica ?Elementos de Patolog?a Quir?rgica?. Su memoria ha quedado vigente hasta nuestros d?as con el dise?o de instrumentos y sondas que todav?a hoy se utilizan en el campo urol?gico, como la sonda de Nelaton, con su caracter?stico ojal de lado antes de llegar a la punta.

El 16 de Octubre de 1.846, el odont?logo William Morton del Hospital General de Massachussets, realiza la primera anestesia por medio del ?ter inhalado en una operaci?n de cirug?a de cuello en un tumor submandibular, en un hombre llamado Gilbert Abbott de 20 a?os. Trajo un adelanto sin precedentes en la historia de la cirug?a, ya que permitir?a planear la estrategia quir?rgica sin la angustia de ocasionarle dolor al paciente. Esto permiti? realizar operaciones de todo tipo, desde operaciones de cirug?a menor hasta operaciones de cirug?a mayor, con lo cual la cirug?a avanza a pasos agigantados.

En 1.849, el medico franc?s Leroy D?Etoilles dise?a una sonda met?lica con la punta flexible, la cual era utilizada para ?empujar? peque?os tumores ubicados en el cuello vesical dentro de la luz del cat?ter. Fue una modificaci?n del instrumento ideado por gran cirujano Ambrosio Par? para el tratamiento de tumores ureterales. Es el responsable de darle a la palabra Urolog?a la significaci?n que hoy en d?a tiene, adem?s de popularizar su uso.

En 1.853, Juan Reybard crea el primer dispositivo inflable para retener el cat?ter en la vejiga urinaria. Malecot y Pezzar introducen sus modelos de sonda de goma de 4 alas y de forma de hongo en la punta de dicha sonda como dispositivos de retenci?n intravesical.

Ese mismo a?o, el Dr. Antoine Jean Desormeaux dise?a el denominado ?L?endoscope?, presentado a la Academia de Medicina de Paris. Su objetivo era examinar uretra, vagina, intestino y heridas. Fue por esto premiado con el galard?n ?Argenteuil? de la Academia Imperial de Medicina de Par?s (1.853). Llamado por muchos como el ?Padre de la Endoscopia?, presenta su endoscopio que era un tubo ?nico de visi?n con luz derivada del alcohol y con una l?mpara de turpentina reflejada por un lente c?ncavo. Era capaz de detectar uretritis, trayectos fistulosos y fue Desormeaux el primero en utilizar el agua como medio distensor y con ello mejorar la visualizaci?n de las estructuras uretrovesicales.

En 1.865, Antoine Jean Desormeaux perfecciona el uretroscopio, llamado por ?l ?endoscopio?, siendo la primera vez que se utilizaba ?ste t?rmino en la historia de la medicina y siendo un ur?logo el que lo lograba.

En 1.860 nuevamente un dentista, el m?s famoso de su ?poca, esta vez de Breslau, Alemania, Julius Bruck Jr. (1.840-1.902) concibe la idea de transiluminar la vejiga, colocando la luz en el extremo distal del aparato, a trav?s de asas de platino conectadas a una bater?a y encerradas en un tubo con doble canal de vidrio por lo cual hab?a agua fr?a que circulaba enfriando las asas de platino y evit?ndole quemaduras al paciente. Esta innovaci?n era insertada en el recto y por medio de un especulo pasado transuretralmente permit?a ver la vejiga en la transiluminaci?n. La idea de Bruck la cristalizar?a Max Nitze.

Tenemos entonces que dos dentistas son los encargados de darle no s?lo a la cirug?a sino a la urolog?a y en general a todas las especialidades quir?rgicas que utilizan endoscopia la tecnolog?a que permiti? un progreso sin precedentes en el mundo de la medicina. Morton con el descubrimiento de la anestesia y Bruck con la brillante idea de mejorar la tecnolog?a endosc?pica se erigieron en dos colosos del progreso de las ciencias m?dicas permitiendo a trav?s de sus aportes el diagnostico y curaci?n de enfermedades variadas en todos los rincones del mundo.

El Dr. Ricardo Gianuzzi, en 1.863, estimul? la medula espinal en perros y concluy? que los nervios p?lvicos e hipog?stricos estaban involucrados en la regulaci?n de la vejiga urinaria. Posteriormente, en 1.872, Budge postul? que la vejiga urinaria ten?a dos grupos de nervios que la enervan. Uno en las ra?ces anteriores S1-S3 (que eran principalmente motores) y otro en el plexo hipog?strico (que ten?an una misi?n primordialmente sensitiva). El propio Budge, en 1.864 en Greifwald, postul? que hab?a un centro de la micci?n en la regi?n de los segmentos sacros S2-S3-S4, al descubrir la existencia de contracciones aut?nomas de la vejiga y postul? que los nervios sacros eran los ?nicos nervios motores relacionados con la vejiga urinaria. En 1.878 Saxtorph, un cirujano dan?s, realiza el primer intento de estimulaci?n el?ctrica vesical, al tratar pacientes con episodios de retenci?n urinaria, estimulando con un cat?ter especial la vejiga intravesicalmente. Posteriormente ser?an Langley y Anderson quienes, en 1.895, describieron los efectos del sistema nervioso simp?tico y parasimp?tico sobre la vejiga. Pasar?an casi cien a?os, desde el postulado de Budge, para que en 1.958 Nathan-Smith demostraran que las v?as principales de enervaci?n vesical ten?an asiento en la medula espinal (Fandel Urol Clin N Am 32(1):1-10, Feb 2.005)

En 1.874, el Dr. Billroth, en Alemania, extirpa por primera vez un tumor vesical por v?a suprap?bica bajo control visual. Igualmente se le reconoce haber sido el primero, en 1.876, en realizar una prostatectom?a radical por v?a perineal a trav?s de una incisi?n en l?nea media. Leisrink en 1.882 adopta la incisi?n curva para la misma cirug?a. En 1.901 es a Proust al que se le acredita el haber sido el primero en realizarla totalmente bajo visi?n, al introducir en el armamentario quir?rgico la mesa perineal, el retractor prost?tico y el enucleador lobular prost?tico. Posteriormente, el Dr. H. H. Young, en 1.902, mejora a?n m?s la t?cnica para dicha cirug?a en el Hospital John Hopkins de Baltimore. En 1.904 y asistido por el Dr. Halsted, otra gloria de la cirug?a norteamericana, realiza la remoci?n completa de la pr?stata y de los tejidos peri prost?ticos, as? como de las ves?culas seminales. Pocas fueron las modificaciones posteriores realizadas por cirujanos de la talla de Jewett, Vest, Dees, Belt o Paulson.

En 1.860 el Dr. Alfredo Fournier, dermat?logo y venere?logo franc?s, describe la fascitis necrotizante de genitales masculinos conocida mundialmente como ?Gangrena de Fournier? y en 1.907 hizo por primera vez una anastomosis latero-lateral de ur?ter en un paciente con severo da?o ureteral.

En 1.872, el Dr. Enrique J. Bigelow introduce la litolapaxia con destrucci?n del c?lculo vesical dentro de la vejiga, con su litotriptor y posterior lavado extrayendo los fragmentos con un evacuador como el que se ve en la gr?fica.

El Dr. Enrique Bottini, en Pavia-Lombard?a-Italia en 1.874, utiliza la corriente galv?nica para eliminar tejidos del cuello vesical a trav?s de una sonda met?lica de 21 Charri?re (escala francesa), curva en la extremidad, con ba?o de oro y con sistema de enfriamiento. En la punta ten?a una pieza de porcelana con una placa de platino. Fue la primera aplicaci?n de electrocauterio para tratamiento de la gl?ndula prost?tica y la hizo posible Bottini (Galvani 2:487,1.874) publicando su trabajo titulado ?De un nuevo aparato termogalv?nico para cauterizar e incindir, y combatir las ?costras y cicatrices de la hipertrofia prost?tica?. Con ?ste aparato Bottini disminu?a el sangramiento producido por la prostatectom?a con cuchillo en fr?o.

Se colocaba dicha pieza a nivel del sitio a eliminar (en ?ste caso el cuello vesical) y se le daba corriente galv?nica. Este procedimiento se daba con anestesia local a trav?s de coca?na. Posteriormente se sustituir?a por un instrumento cortante dotado de una hojilla incandescente. El factor negativo de la t?cnica era que no se apoyaba en un visi?n directa sino que era un procedimiento a ciegas con los riesgos que esto pod?a conllevar (hemorragias, f?stulas, incontinencia urinaria, sepsis y muerte). Como dato curioso se consideran como los creadores de la antisepsia a Bottini y a Lister, quienes en 1.863 comenzaron sus investigaciones en el ?rea de la antisepsia quir?rgica, y en 1.866 utilizaban el ?cido f?nico para efectuar la antisepsia operatoria, siendo sustituido luego ( por sus efectos c?usticos) por sulfato de zinc.

Atra?do por la Urolog?a, Bottini ide? modificaciones quir?rgicas, t?cnicas nuevas e instrumentos originales. Lo que mencionamos al principio se llam? ?Incisi?n termogalv?nica? de la pr?stata, que los franceses llamaron ?forage? y los norteamericanos ?resecci?n endosc?pica?. Realiz? una monograf?a sobre la ?Enfermedad prost?tica? en el a?o 1.900 que resum?a su larga experiencia en el campo.

En 1.897 el Dr. Freudenberg modific? el galvanocauterio del piemont?s Bottini en su cuchilla combinando el cistoscopio irrigante para poder realizar ?bajo visi?n? la eliminaci?n termogalv?nica del tejido glandular prost?tico. Posteriormente, en la evoluci?n hist?rica de los generadores el?ctricos, debemos mencionar a Duddell ingeniero ingles, y a Poulsen ingeniero dan?s que en 1.903 desarroll? una fuente de poder de 100 kHz llamado ?Poulsenlampe?.

El Dr. Eugenio Fuller reporta 6 casos tratados exitosamente con cirug?a suprap?bica para remoci?n de la gl?ndula prost?tica, publicado en 1.885 en su trabajo ?Six Successful and Successive Cases of Prostatectomy?.

Comenzaba as? la controversia del padre de la prostatectom?a retrop?bica, ya que seg?n cuentan las an?cdotas, Fuller que practicaba boxeo con su gran amigo el Dr. Ram?n Guiteras, fundador de la Asociaci?n Americana de Urolog?a (AUA), ense?a a ?ste la t?cnica y a su vez Guiteras se la ense?a a Freyer en un viaje realizado a Londres. Ser?a Freyer quien se acreditar?a la t?cnica internacionalmente. Fue en 1.894 cuando realiza en la ciudad de Nueva York una serie de adenomectom?as suprap?bicas prost?ticas con 6 casos consecutivos exitosos. Once a?os despu?s en 1.905 Fuller publica un trabajo de investigaci?n titulado ?The question of priority in the adoption of the method of total enucleation suprapubically of the hypertrophied prostate?. (Am Surg 41:520,1.905), describiendo la t?cnica como suya, sin restarle el m?rito de haberla popularizado con mas de 1.600 casos realizados.

En 1.887 Nitze y Leiter reducen la l?mpara incandescente de Edison a un tama?o capaz de estar en la punta del cistoscopio. Ambos en su momento se atribuyeron la invenci?n del instrumento.

En 1.890 el Dr. Alexander Brenner construy? un cistoscopio que ten?a un aditamento para poder cateterizar los ur?teres. Era una modificaci?n del cistoscopio de Nitze. Al principio solo pudo cateterizar ur?teres femeninos. Pero en 1.893 el Dr. James Brown (1.854-1.895), del Hospital John Hopkins de Baltimore, cateteriz? con ?xito ur?teres masculinos usando el cistoscopio de Brenner.

En 1.890 ya se hac?an en Par?s tratamientos paliativos en casos de Hipertrofia Prost?tica como por ejemplo las Incisiones prost?ticas (como se har?an nuevamente 90 a?os despu?s) y uno de los procedimientos denominado la ?Operaci?n de Bottini? la vemos representada en el instrumento y en la pieza operatoria. Recuerda los actuales procedimientos tipo TUIP en los cuales se hacen incisiones trigonales, cervicales y del piso uretral del segmento prost?tico para aliviar la salida vesical.

 

En 1.895 los doctores italianos Casati y Boari realizan una ureteroanastomosis y en 1.899 realizaron la cirug?a denominada ureteroanastomosis con un segmento rectangular de la pared anteroposterior de la vejiga, la cual posteriormente tubularizaban alrededor de una sonda convirti?ndola en la extensi?n de un ur?ter, el cual anastomosaban al segmento proximal del ur?ter. Fue una cirug?a que ayuda mucho para casos de emergencia donde se pierde la parte distal del ur?ter por diversas causas (iatrogenia, cirug?a, infecciones, heridas, traumatismos) y que ayuda a preservar la unidad renal correspondiente.

En 1.896 el Dr. Le?n Krynski eminente ur?logo polaco, crea la anastomosis ureterosigmoidea con t?nel submucoso en los reimplantes ureterales, cuando se ten?a que extraer la vejiga. Hizo importantes avances en el tratamiento quir?rgico de la extrofia vesical.

Figuras destacadas en el campo de la cirug?a renal del siglo XVIII y XIX fueron el cirujano franc?s Dr. Prudente Hevin, quien public? numerosos estudios que influenciaron los tratamientos de la litiasis renal, el ur?logo franc?s Dr. P. Rayer quien tambi?n escribi? extensamente sobre enfermedades renales durante los primeros 50 a?os del siglo XIX y el Dr. Gustavo Simon, cirujano alem?n considerado el padre de la cirug?a renal al ser el primero en realizar una nefrectom?a exitosa.

Introducci
Aproximaciones a la Urolog?a en el mundo antiguo
El Medioevo
La visi?n renacentista
Siglos XVIII y XIX: Era fundamental para la Urolog
Referencias bibliogr?ficas

NOTA: Toda la informacin que se brinda en este artculo es de carcter investigativo y con fines acadmicos y de actualizacin para estudiantes y profesionales de la salud. En ningn caso es de carcter general ni sustituye el asesoramiento de un mdico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su mdico o especialista.





Instituto de Medicina Tropical - Facultad de Medicina - Universidad Central de Venezuela.
Elaborado por el Centro de Análisis de Imágenes Biomédicas Computarizadas CAIBCO,
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