Para poder responder a ella, analizaremos primero la historia natural de la entidad y segundo los diferentes consensos terapéuticos que se han tomado a nivel mundial frente a ellos.

Historia natural de la litiasis biliar asintomática

Es importante saber y reconocer que la mayoría de los cálculos de la vesícula biliar son asintomáticos (85-90%) y permanecen así. Esto ha sido apoyado por varios estudios donde se ha realizado una búsqueda sistemática de cálculos en ciertas poblaciones, dándoles luego seguimiento por años y se ha encontrado que la probabilidad acumulativa para que los cálculos asintomáticos se vuelvan sintomáticos con presencia de dolor es de:

• 11.9 % +/- 3.0 (D.E.) en 2 años,
• 16.5 %+/-3.5 (D.E.) en 4 años,
• 15% a 25.8% +/- 4.6 (D.E.) en 10 años y
• 18% a los 15 y 20 años^{10,11, 12}

Esto quiere decir que de cada 100 personas que tengan cálculos en la vesícula, 15 a 25 pacientes desarrollarán algún tipo de síntoma en un lapso de 10 años. O sea, que estos pacientes tienen una probabilidad de 2 a 6 en 100 (2 a 6%) de experimentar síntomas en un año. Además se ha observado que el 90% de los pacientes que se vuelven sintomáticos presentan como primera manifestación un cólico biliar⁷ y un 3 a 5 % se presentan con síntomas severos.

En nuestro países, infiriendo desde nuestra observación regional, nuestros pacientes se presentan por primera vez a una institución hospitalaria con manifestaciones otras, de mayor complejidad a la consulta de emergencia, tales como pancreatitis biliar, colangitis, piocolecisto y otros, pero al historiarlos detenidamente encontramos el hallazgo de que presentaban dolores leves (cólicos biliares) desde hace varios años, y permanecían sin consultar y automedicándose¹³. Para las complicaciones, éstas han sido determinadas de desarrollarse en una probabilidad acumulativa de 3.0% +/- 1.8 (% / DE) en 10 años¹². La muerte producida directamente por la presencia de los cálculos permanece impredecible y los que se han detectado como susceptibles a tener morbilidad letal son los hombres de edad avanzada y aquellos que padecen enfermedades crónicas tales como cirrosis , enfermedades cardíacas y diabetes mellitus^7,14.

Además de la aparición de los síntomas, otra interrogante que nos hacen los pacientes y nos hacemos nosotros mismos es, ¿y esta entidad evoluciona al cáncer? Se ha encontrado que el 70% de los pacientes que desarrollan cáncer de vesícula biliar se acompañan de cálculos en ella. Pero también se ha estimado que el riesgo de desarrollar un carcinoma es de 1% 20 años después de hecho el diagnóstico de los cálculos en colecistitis crónica, con un riesgo aumentado en los hombres^15,16,17. Esto hace que se necesiten realizar 100 colecistectomías para prevenir una muerte por adenocarcinoma de la vesícula¹⁸,¹⁹. Otras entidades concomitantes como pólipos mayores de 2 centímetros y adenomas han sido relacionados con un aumentan del riesgo de evolución a malignidad^20,21. Es de hacer notar la observación hecha por los estudiosos de la materia que en las mujeres nativas norteamericanas de las tribus mencionadas en la primera tabla, se salen de esta regla, ya que en ellas se ha visto la presencia de cálculos en la vesícula desde una temprana edad^22,23. Esto nos refuerza la curiosidad para determinar en nuestra población local la edad en que comienzan a presentarse los cálculos biliares.

No es en vano recordar que estamos hablando de vesículas litiásicas asintomáticas, ya que la vesícula en porcelana y las colecistitis crónicas que ambas son sintomáticas, están aún mas relacionadas con la evolución a malignidad.

Morbilidad y mortalidad de la colecistectomía

La mortalidad operatoria global de la colecistectomía ha sido reportada por algunos autores y aceptada internacionalmente entre 0 a 0,8% que puede alcanzar hasta 19% en casos de colecistitis aguda en el anciano^{24, 25, 26, 27, 28} para ambas técnicas tradicional o abierta y laparoscópica²⁹, en manos experimentadas. Igualmente se ha observado que la morbilidad de la colecistectomía varía según la experiencia del cirujano desde 0.5% hasta alrededor de 12%³⁰ y si hay colecistitis aguda la morbilidad ha sido reportada que también aumenta. Por lo que podría decirse que la morbi-mortalidad depende de dos factores, de la experiencia del cirujano y de la severidad del cuadro. En El Salvador se desconoce un dato global de la morbilidad y mortalidad de este procedimiento, pero los datos recopilados en estudios de hospitales-escuela son similares a los reportados por la literatura, aunque se observa una alta tasa de morbilidad bajo manos inexpertas.

Normas de tratamiento internacionales

¿Cuáles son las conductas tomadas en las diferentes áreas geográficas y escuelas médicas hacia esta entidad?:

1. Francia: en 1991 posterior a la conferencia de consenso nacional se tomó la decisión de no operar y no tratar las litiasis vesiculares asintomáticas hasta que se vuelven sintomáticas. Estas decisiones estuvieron fundadas en la demostración que los riesgos de la cirugía eran superiores a los riesgos inherentes a la historia natural de la enfermedad³¹,³². Tratando de manera particular a los pacientes ya mencionados de alto riesgo.
2. Resto de Europa y Estados Unidos: sugieren que los cálculos asintomáticos deben ser manejados de manera conservadora no operatoria ni médica y expectante basándose en la historia natural benigna de ésta y que disminuyen los costos sanitarios^{1, 7, 9, 33,34,35,37} aunque se deja abierta la decisión y hay quienes opinan que debe operarse³⁶. Igualmente se menciona el trato especial hacia los pacientes de alto riesgo.
3. Latinoamérica (Venezuela, República Dominicana, Argentina, Chile, Cuba, El Salvador): no existen normas de conducta institucionalizadas hacia la litiasis biliar asintomática o de hallazgo fortuito, pero se considera que los riesgos de las complicaciones por la litiasis biliar son elevadas y que el riesgo de Adenocarcinoma vesicular también es elevado³⁸ y por lo tanto se intervienen quirúrgicamente al momento del hallazgo. En Cuba, no existen tampoco normas nacionales, y el aspecto económico del paciente no influye en la toma de decisión ya que la cirugía es gratuita. Para decidir la cirugía se toman en cuenta factores tales como la profesión del paciente (piloto, marinero u otro profesional expuesto a viajar frecuentemente y permanecer lejos de centros hospitalarios), zona geográfica de residencia alejada (montañas, selvas, etc.) para intervenirlos³⁹.

¿Qué hacer en América Latina?

Tomando en cuenta todo lo anteriormente mencionado y partiendo de estas primicias:

• Siendo nuestra zona de probable muy alta prevalencia por nuestra raza y por lo que la observación nos dirige, donde además en ciertas regiones como El Salvador se desconoce el verdadero comportamiento de la patología en la población, incluyendo la edad de inicio de aparición de los cálculos
• Teniendo en ciertos países nuestros un sistema de salud no accesible al 100% de la población ya sea geográfica ni económicamente
• Que la morbilidad y mortalidad de una cirugía de emergencia por cálculos es mayor en los pacientes diabéticos, con enfermedades cardíacas y cirrosis

Me atrevo a concluir lo siguiente:

Frente al hallazgo de una litiasis de la vesícula biliar asintomática las indicaciones de operar podrían ser:

• Paciente diabético, cardiópata, cirrótico o con otra enfermedad de base, joven o de mediana edad, que se encuentre estable de su patología al momento de operar
• Paciente que vive en zonas de poco acceso a una institución de salud en casos de emergencia, de cualquier edad, o que viajan frecuentemente (pilotos, marinos , etc.) y que no tienen seguros de salud que los cubra en el extranjero
• Petición del paciente posterior a haber sido informado de la benignidad de la historia natural de la patología de la que es portador.

Una indicación a analizar tomando en cuenta la capacidad de comprensión del problema de parte del paciente sería:

Paciente joven, menor de 20 años, sin dificultad de acceso a instituciones de salud, a quien se le puede explicar que se puede esperar un tiempo prudente, 5 años, para la aparición de síntomas, y si estas no ocurren, indicarles la cirugía en ese lapso de tiempo a pesar de persistir asintomáticos por el riesgo de degeneración maligna.

Para el resto de pacientes, que comprenden la explicación sobre su entidad, tienen acceso a atención de salud, se sugiere un manejo conservador, expectante a la aparición de síntomas y siempre valorar el riesgo/beneficio.