Traumatología
Estudio de los tipos de lesiones de meniscos más frecuentes en la Unidad de Cirugía Artroscópica del Hospital Universitario de Caracas
Marco teórico
La rodilla humana se divide en la articulación tibiofemoral y la articulación patelofemoral. La articulación patelofemoral es la articulación entre la rótula (tapa de la rodilla) y el fémur. La articulación tibiofemoral está entre el fémur y la tibia, y se subdivide en compartimiento medial (interno) y lateral (exterior) (Figura 1).
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Figura 1 |
Estas son las partes de la articulación que transmiten la mayoría de la carga axial durante la carga de peso. Cada compartimiento contiene un disco de cartílago en forma de semicírculo llamado menisco orientado con la parte abierta del semicírculo hacia el centro de la rodilla. Los meniscos son anexos articulares. Los dos extremos del semicírculo están fijados a la parte superior de la tibia y se denominan los cuernos anterior y posterior.
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Figura 2 |
El menisco recibe irrigación a partir de las arterias geniculares élaterales, internas, superiores e inferiores-, todas son ramas colaterales de la arteria poplítea. A partir de ramas de las geniculares, se forman plexos que se encuentran en mayor densidad en las uniones de los cuernos anterior y posterior, así como en la sinovial adyacente donde los vasos se extienden entre uno a tres milímetros formando minúsculas ramas en forma de asa que son terminales.
El grado de penetración de los vasos sanguíneos dentro del estroma meniscal se ha determinado en 10 a 30% en el menisco interno y 10 al 25 % en el menisco externo. El hiato poplíteo del menisco externo también se encuentra excluido de penetración de vasos sanguíneos. Sin embargo, tanto en el menisco interno como en el externo, se mantiene como constante el hecho de contar con una buena vascularizacíon, en los tres milímetros periféricos así como en las inserciones de los cuernos anteriores y posteriores. La distribución vascular del estroma meniscal del adulto limita los procedimientos de reconstrucción solamente a aquellas lesiones que se ubican en el borde periférico.
En cuanto a la inervación, se sabe que a partir de los troncos principales del ciático poplíteo externo e interno, el obturador y el crural, la articulación de la rodilla recibe inervación general, motora y sensitiva así como también, establece vías eferentes y deferentes que aportan los datos de propiocepción de la misma que se ubican preferentemente en los meniscos y en los ligamentos cruzados.
En los meniscos, la inervación se distribuye de la siguiente forma: en los tercios medios y externo del estroma meniscal se encuentran terminaciones nerviosas libres destinadas a ser receptores de estímulos dolorosos. Los mecanoreceptores responsables de la sensibilidad profunda propioceptiva son de tres tipos identificables, se encuentran capsulados y se ubican preferentemente en los cuernos anterior y posterior.
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Figura 3 |
Los vasos son ramas de las arterias geniculares media, medial y lateral. El borde libre interno es avascular y es nutrido a traves de difusion del liquido sinovial.
La anatomía de la rodilla dificulta la visualización y el acceso durante la cirugía del cuerno posterior, por lo que las operaciones en el esta zona se consideran técnicamente más exigentes. En la sección transversal los meniscos tienen forma triangular con un lado alrededor del exterior de la articulación y se reducen a un punto hacia el medio.
Los meniscos tienen por función:
AMORTIGUAR el roce entre los cóndilos femorales y los platillos tibiales.
ESTABILIZAR ampliando la congruencia y acomodación de las superficies articulares.
DISTRIBUCION de fuerzas y líquido sinovial.
Su función protectora y estabilizadora se percibe en la inestabilidad que producen, muchas veces, las meniscectomías y los procesos degenerativos de las superficies articulares subsecuentes.
.- Las lesiones del menisco pueden ser divididas en:
A-DESGARROS CIRCUNFERENCIALES: Suelen iniciarse en el segmento posterior (donde no son visibles desde la artrotomía anterior). Pueden progresar hacia el resto del cuerpo meniscal, provocando una rotura tipo "asa de cubo" o bien pueden progresar hacia el borde interno del menisco quedando como una lesión pedunculada (1).
B-DESGARROS PEDUNCULARES: Cuando la rotura longitudinal, progresa hacia el borde libre del menisco pueden producirse uno o dos pedúnculos. El extremo del pedúnculo modificado por el conflicto femorotibial, si está muy evolucionado, suele condrificarse y tiene una consistencia dura y aspecto de "badajo de campana". Suelen ser visibles y de fácil diagnóstico, aunque pueden girarse y esconderse debajo del menisco o en la rampa paracondílea, para exteriorizarlos necesita la utilización del gancho palpador (1).
C-DESGARROS DEGENERATIVOS: El dolor en el compartimento interno de la rodilla en pacientes con edades superiores a los 55/60 años, se ha considerado durante mucho tiempo y, se sigue considerando, como un signo inequívoco de artrosis, aún más sí, se acompaña de algún signo radiológico de degeneración articular. En este caso, el paciente sale de la consulta con diagnóstico de artrosis y un tratamiento a base de supuestos regeneradores del cartílago y cualquier AINE de moda.
Estos conceptos han ido cambiando progresivamente a medida que aumenta la calidad de vida, la persistencia de la práctica deportiva y el desarrollo de los métodos endoscópicos articulares (2)
A medida que la edad del paciente aumenta, el menisco sufre un proceso de envejecimiento similar al de otros cartílagos y al de la misma rodilla, pero son necesarias unas circunstancias desencadenantes para provocar lesiones o roturas como puede ser un traumatismo o una sobrecarga articular. Fig 4.-
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Figura 4 |
D.- ROTURAS LONGITUDINALES. Pequeña rotura en cuerno posterior que puede comprometer a las superficies superior, inferior o ambas. La misma suele acompañarse de lesiones del ligamento cruzado anterior. Puede prolongarse hasta la entrada del túnel poplíteo formando un íasa de cubo? corta o, si abarca toda la superficie meniscal, se convierte en un íasa de cubo? convencional.
•Intrameniscal.
-Fisura corta posterior (superior, inferior o completa).
-Asa de cubo corta (hasta el hiato).
-Rotura longitudinal completa (asa de cubo).
•Periférica (separación menisco-capsular).
- En superficie inferior.
- En ambas superficies (superior e inferior).
E-ROTURAS TRANSVERSALES. Es frecuente que se produzca en el segmento anterior y medio, probablemente, provocado por un mecanismo de rotación entre fémur y tibia. Si la rotura llega hasta la superficie meniscal, la progresión la efectúa en sentido longitudinal.
-Simple.
-Simple con pedúnculo anterior.
-Simple con pedúnculo anterior y posterior.
-Compleja.
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Figura 5 |
F-ROTURAS EN CLIVAJE HORIZONTAL. La lesión divide al cuerpo meniscal en dos superficies, inferior y superior. A partir de aquí, la lesión progresa pues el movimiento de rotación entre fémur y tibia se transmite al interior del menisco lesionado.
G-MENISCOS ANORMALES
•Quistes meniscales: Afecta de forma casi exclusiva al menisco externo, su aparición en el menisco interno es excepcional. La etiología es controvertida porque mientras para Smillie (3) tiene un origen traumático, asociándolo en un 86% con lesiones de ?pico de loro? y recomendando la excisión total del quiste y menisco que los rodea, para otros autores tiene un origen congénito o degenerativo.
Se localiza en la cara lateral de la rodilla, por delante del ligamento lateral externo y tiene la característica que disminuye su tamaño en flexión (4) es lo que permite diferenciarlo de los cuerpos libres y las exóstosis. Sin embargo, es difícil el diagnóstico diferencial con lipomas, fibromas, bursitis y gangliones de la articulación tibio-peronea.
No se acompaña de forma constante de lesión meniscal y así, Wrobleswski (5) sólo encuentra lesiones meniscales en el 50% de los quistes, Breck (6) sólo encontró en un 16%, Flynn y Kelly (7) en un 50% y practicaban la excisión.
Con el advenimiento de los métodos endoscópicos, algunos autores como Ferriter, Seger y Parisien (8) recomiendan la meniscectomía parcial con descompresión intraarticular del quiste.
•Meniscos discoides: Son infrecuentes, y patrimonio casi exclusivo del menisco externo. Adoptan la forma de un disco entre las superficies articulares de fémur y tibia en el compartimento externo. Desde el menisco normal hasta el disco completo existe una enorme variedad de formas discoides. Se tratan de anomalías congénitas, por falta de resorción del mesénquima que en un principio rellena todo el espacio articular. Según que el proceso de resorción se detenga en una fase más o menos avanzada, encontraremos discos de transición, intermedios, completos, etc.
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Figura 7.- Clasificación según Watanabe de los meniscos discoides laterales.
(A) Incompleta, (B) Completa, (C) Tipo Wrisberg. |
La diferente anatomía del menisco externo los hace más vulnerables a los traumatismos de rodilla, por lo que con frecuencia los encontramos con lesiones asociadas.Fig 8
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Figura 8
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Figura 9.- Diagram of meniscal tearn patterns: (A) Vertical or longitudinal (Bucket-handlet),
(B) Flap or Oblique, (C) Radial or transverse, (D) Horizontal, (E) Complex degenerative. |
Los meniscos de la rodilla tienen una ultra estructura compleja y sirven para varias funciones importantes (9) que incluyen transmisión y carga de peso, provisión de estabilidad, asistencia con la circulación del líquido sinovial y reserva flexible del líquido sinovial.
Está diseñada, sobre todo, para aportar estabilidad al cargar peso y en la movilidad y locomoción. La carga transmitida por los meniscos varía según la ubicación del menisco y la posición de la rodilla (10).
El menisco medial y el cartílago de la superficie articular comparten aproximadamente el 50% de la carga, mientras que en el lado lateral el menisco transmite cerca del 70% de la carga. Se ha demostrado que los meniscos transmiten hasta el 50% de la carga cuando la rodilla está extendida, mientras que cuando la rodilla está flexionada la proporción aumenta al 85%.
La carga excesiva en las articulaciones puede estar asociada con la degradación de la matriz cartilaginosa y la progresión de la osteoartritis.
La secuencia de eventos histológicos que ocurre ante un modelo cartilaginoso sometido a cargas controladas es el siguiente: ruptura de la matriz cartilaginosa, fisuras del tejido, muerte de la capa celular superficial, liberación de los proteoglicanos de la matriz. Durante los diferentes movimientos de la rodila ocurren fenómenos físicos que pueden explicar el orígen de las lesiones meniscales. Se puede decir que la ruptura del menisco, ocurre en presencia de diferentes factores:
- Vector de fuerza que sobrepase el factor de resistencia del fibrocartiolago. Preferentemente en momentos de flexión en soporte de carga donde el menisco es mas vulnerable.
- Que se combinen fuerzas de presión y torsión con inserciones y estabilizadores de los meniscos in situ.
- Que estos fenómenos ocurran de manera sistemática o crónica, como en los atletas.
- Que el paciente presente problemas de oprientación axial de los condilos que condicionen desequilibrio en la distribución de las cargas, genus varo o valgo, con hiperpresión de alguno de los compartimientos.
- Que existan características intrínsecas del menisco que comprometan sus propiedades biomecánicas: síntesis de colágeno, hidratación del fibrocartílago y otras.
Los meniscos también actúan como estabilizadores secundarios de la rodilla que pueden adquirir una importancia extra cuando se lesionan otras estructuras de contención, como el ligamento cruzado anterior (LCA) .Se ha demostrado que el menisco medial limita la traslación tibial anterior en estudios cadavéricos de rodillas cargadas y con LCA deficiente (11).
Durante el movimiento de la rodilla, los meniscos se mueven hacia adelante y hacia atrás a medida que se comprimen, y este movimiento ayuda a circular el líquido sinovial que ayuda en la nutrición de las superficies articulares. Además, los meniscos también actúan como reserva del líquido sinovial que sale durante la compresión.
Sin embargo, la rodilla es muy inestable lateral y medialmente. La estabilidad de la rodilla viene dada por la morfología de la articulación, las estructuras cápsulo-ligamentosas y meniscales (que proporcionan la estabilidad pasiva) y, la estructura muscular, fundamentalmente el cuádriceps, que proporciona la estabilidad activa.
En vista de las funciones importantes que cumplen, no es sorprendente que el daño de los meniscos se asocie con cambios degenerativos. Fairbanks 1948 (12) se observaron los cambios degenerativos en las rodillas de los perros después de la meniscectomía y se describió lo que se había convertido en las características radiológicas clásicas de la rodilla después de la meniscectomía. Estos cambios son aplanamiento del cóndilo femoral, formación de surcos periféricos y estrechamiento del espacio articular.
Las estrategias de tratamiento para tratar las roturas de menisco incluyeron dejar la rotura, reparar la rotura, meniscectomía parcial que incluye la extracción de la rotura y cierto alisamiento local, y meniscectomía total que incluye la extirpación de todo el menisco. Estas opciones de tratamiento se han realizado en el pasado mediante cirugía abierta, llamada artrotomía, pero en las últimas tres décadas, las técnicas artroscópicas se utilizan cada vez con más frecuencia.
La popularidad en aumento de la artroscopía se debe a varios factores. En primer lugar, la disponibilidad del equipo necesario y su refinamiento que permite que las artroscopías se muestren en pantallas de monitor, y que se realicen grabaciones de video y listados del procedimiento que se realizará.
En segundo lugar, la técnica es una habilidad quirúrgica única y requiere entrenamiento. A medida que existen más cirujanos adiestrados en el campo, se vuelve más popular. Finalmente, la artroscopía se ha considerado como una manera posible de reducir el traumatismo quirúrgico de las rodillas que ya están lesionadas.
La fuerza impulsora detrás de los desarrollos ha sido la intención de disminuir el daño a largo plazo de la rodilla. Este hecho y la conciencia sobre las funciones importantes de los meniscos ha sido la base de la tendencia hacia la retención de tanto tejido de menisco como sea posible, ya sea mediante la reparación de los meniscos o, cuando esto no es posible, con una meniscectomía parcial.
Se han publicado diversos estudios retrospectivos que demuestran las consecuencias potenciales a largo plazo del tratamiento quirúrgico de las roturas de menisco. Por ejemplo, Roos y cols.(13) compararon las rodillas de 123 pacientes que habían experimentado meniscectomía abierta total 21 años antes con rodillas normales de controles pareados. Se estableció la conclusión de que la meniscectomía representó un factor de riesgo significativo para la evidencia radiográfica de osteoartritis de la rodilla, ya que fue 14 veces más probable en las rodillas que habían recibido meniscectomía que en las rodillas no lesionadas.
En una revisión de 33 informes publicados que describían el desarrollo de osteoartrosis después de una lesión del LCA o del menisco, Lohmander y cols.(14) encontraron una amplia dispersión de cambios radiológicos con sólo una correlación débil con el tipo de lesión, la forma del tratamiento o el tiempo después de la lesión.
Se encontró que la mayoría de los documentos redactados sobre el tratamiento de estas lesiones era retrospectiva y se sugirió que la eficacia del tratamiento quirúrgico en la prevención de la osteoartrosis postraumática de la rodilla se debe evaluar mediante ensayos controlados aleatorios.
Todos estos ensayos permiten examinar los datos actualmente disponibles de los estudios controlados aleatorios acerca de los procedimientos quirúrgicos de reparación de lesiones de meniscos y los tipos de lesiones mas frecuentemente encontradas.
En estudios efectuados sobre 400 meniscos procedentes de necropsias por Noble (10) se encontró lesiones meniscales en el 29% y con mayor frecuencia en menisco interno y en hombres. (15).
De acuerdo al trabajo de Munuera y col., la patología meniscal supone una incidencia anual de 9 casos en el sexo masculino y 4,2 en el sexo femenino por cada 10.000 habitantes.(16,17,18,19).
En otros estudios realizados acerca de los tipos mas frecuentes de lesiones de meniscos en jugadores de fútbol americano se encontraron en el Centro Médico de la Universidad de Pittsburg revisaron 101 exámenes de rodilla de IRM de 330 jugadores de fútbol americano, todos candidatos a la liga profesional de 2005. Estas revisiones identificaron 57 desgarraduras de los meniscos laterales y 26 de los mediales.
Los autores de la mayoría de los estudios anteriores han demostrado que hay predominio de lesiones del menisco medial lo cual es importante porque esto señala la relación del tipo de lesión con la actividad del paciente.
El estudio halló que se encontraron 18 desgarraduras de menisco lateral y 8 del medial, conjuntamente con desgarraduras del ligamento cruzado anterior (LCA), mientras que 36 desgarraduras laterales y 18 medias fueron lesiones aisladas.
La alta incidencia de desgarraduras del menisco lateral entre estos jugadores de fútbol americano de elite podría ayudar a los médicos a diagnosticar y tratar mejor estas lesiones. (20).
Otro estudio que sirve de base en la presente investigación es un estudio descriptivo transversal titulado Patologías asociadas a Lesiones de Meniscos en pacientes intervenidos en la Unidad de Anatomía y Cirugía Artroscópica del Decanato de Medicina y a nivel privado en el Centro Médico Oncológico de Barquisimeto desde 1997 al 2003. Experiencia de 100 casos. Los datos fueron recopilados en una ficha de recolección con las variables y porcentajes predominantemente descritos: edad (17-24 años), sexo (masculino 54%), rodilla afectada (derecha 53%), menisco afectado (interno con 79 %), frecuencia etárea con degeneración (de 40 - 44 años), asociación de Plicas (75%), Sinovitis (70%), Lesión del Ligamento Cruzado Anterior (30%), Condromalacia (28%), fracturas condrales (22%), Osteocondritis (21%), Lesión del Ligamento Colateral interno (2%), Lesión de Ligamento Cruzado Posterior y Ligamento Colateral Externo ( 1% cada uno). De esta forma se puede tener un precedente de las lesiones que se pueden encontrar asociadas a la patología meniscal. |
