Hemos denominado a este contexto "Situación Clí­nica"� la cual puede ser definida como "el conjunto de los datos clí­nicos y paraclí­nicos de valor diagnóstico de que dispone el médico en un momento determinado, organizados de tal manera, que conforman una representación mental que permite comprender, en lo posible, la condición del paciente"�. En la práctica, podrí­a compararse a la respuesta que un clí­nico de experiencia da cuando se le interroga acerca de un paciente y resume, en forma precisa, el cuadro clí­nico del enfermo. La falta de una adecuada representación del caso puede originar una desorientada generación de hipótesis basadas en manifestaciones clí­nicas aisladas; además, conformar adecuadamente una Situación Clí­nica evita que el médico se extravié en un torrente de datos clí­nicos y lo obliga a separar los relevantes de los no relevantes. La conformación de la Situación Clí­nica es un paso indispensable y decisivo en el razonamiento clí­nico ya que la representación "abstracta"� del caso hace posible generar hipótesis valederas que permiten avanzar con mayor certeza en el proceso del diagnóstico. El diagnóstico de las cefaleas puede servir para mostrar a lo menos en parte, la utilidad de la Situación Clí­nica en el proceso diagnóstico. Así­, si consideramos en primer lugar el caso de un paciente masculino de 45 años obrero de la construcción quien en el momento de realizar un esfuerzo fí­sico presenta cefalea muy intensa de comienzo súbito, asociada a nauseas, vómitos y alteraciones pasajeras del estado de consciencia, la Situación Clí­nica a desarrollar tendrá como sí­ntoma cardinal la cefalea de comienzo súbito y todas las hipótesis diagnósticas que puedan producirse tendrán en común este sí­ntoma cardinal, excluyendo todos los otros tipos de cefalea. De igual modo si se considera el caso de una paciente de 35 años que consulta por episodios de cefalea de duración variable (horas-1-2 dí­as) desde la adolescencia y los cuales en los últimos meses han aumentado su frecuencia y en ocasiones se acompañan de nauseas. La caracterí­stica episódica de la cefalea es el dato más valioso y alrededor del cual debe estructurarse la situación clí­nica no elaborando ninguna posibilidad diagnóstica que implique cefalea persistente no episódica. Estructurar la Situación Clí­nica implica obligatoriamente un ejercicio de selección y es necesario reconocer aquellos datos que no "encajan"� en el contexto. El dato discordante debe ser evaluado: si no tiene importancia se desecha, si se considera importante podrí­a ser necesario una reordenación de la Situación Clí­nica. Igualmente, al avanzar en la exploración del paciente, pueden surgir datos nuevos que tengan tal relevancia que se constituyan en sí­ntomas cardinales e impongan una organización del contexto distinta de la que ya se habí­a conformado. Diversas investigaciones se han realizado destinadas a identificar los "mecanismos mentales"� que intervienen en el razonamiento clí­nico; en este sentido se ha puesto en evidencia que en la tarea de "diagnosticar"� lo que distingue al experto del novicio en la resolución de los problemas clí­nicos, no son tanto los aspectos formales del razonamiento, sino más bien ciertas destrezas cognitivas y que lo más caracterí­stico del experto es su forma de almacenar en la memoria, los conocimientos adquiridos y la manera como los moviliza posteriormente al enfrentar un nuevo problema diagnóstico ^(6,7). Se ha demostrado que los conocimientos no se almacenan en forma aislada sino que tienden a formar contextos configurando estructuras cognitivas complejas que al activarse ante un determinado estí­mulo, se movilizan como un todo. En esta lí­nea de pensamiento, en 1991 ⁽⁸⁾, afirmábamos que aunque una persona posea conocimientos suficientes sobre una determinada materia, la contribución que estos conocimientos puedan prestar a la solución de un problema dependerá, en buena parte, de la manera como estén almacenados y ordenados en la memoria. La importancia de las experiencias acumuladas y la forma de utilizarlas en la resolución de problemas provienen, en buena parte, de conceptos originarios de la Psicologí­a Clí­nica ⁽⁹⁾. Estos conceptos derivan, en gran parte, de la llamada teorí­a de los "guiones"� (script, en la literatura inglesa) ⁽¹⁰⁾: el guión corresponde a "estructuras cognitivas"� producto de situaciones repetidamente vividas por la persona y que son utilizadas para actuar de la mejor forma posible cuando se enfrenta de nuevo una situación ya vivida. Los conocimientos originados en estas reiteradas situaciones se organizan de tal manera que conforman "agregados"� que se movilizan como un todo en el momento que se requiera. Por ejemplo, cuando una persona visita un restaurante o ingresa a un aeropuerto para abordar un avión, sin mayor esfuerzo, se conducirá adecuadamente ya que la información obtenida en experiencias previas, organizada en forma de "guiones"�, hará posible que en cada caso se comporte apropiadamente. Esta forma de razonar "intuitivamente"� se observa en otras áreas donde los expertos igualmente lo utilizan. Para ilustrar el punto es ilustrativo traer a colación el ajedrez considerado como el juego que requiere planeamiento "inteligente"� de las jugadas ⁽¹¹⁾. En base a la idea de que el jugador planifica razonadamente sus jugadas y selecciona la más conveniente, se diseñó, en 1996, el computador llamado Deep Blue que estaba capacitado para analizar en un segundo millones de posibles movimientos de las distintas piezas del juego. Su oponente, el maestro Garry Kasparov podí­a analizar no más de 5 movimientos por segundo y con un gasto de energí­a infinitamente menor que el utilizado por Deep Blue, de los 6 juegos realizados derrotó al computador en 4 oportunidades. La mayor falla de la computadora era su rigidez y su incapacidad de aprender, es decir, no poder utilizar su "experiencia"� para tratar de solucionar un determinado problema. La computadora solamente era capaz se tomar decisiones al predecir cual movimiento serí­a el más exitoso después de analizar millones de eventuales jugadas. Su labor, puede decirse, era tratar de resolver una serie indefinida de problemas matemáticos. Al estudiar los mecanismos cognitivos utilizados por los ajedrecistas expertos se ha demostrado que al evaluar una situación no comparan todas las opciones posibles ni analiza concientemente todos los datos de que dispone sino que, al contrario de la computadora, son profundamente intuitivos. Es bien conocido que maestros ajedrecistas realizan difí­ciles y exitosas jugadas solamente mirando el tablero. Su vasta experiencia le permite visualizar la situación presente y elegir, sin mayor esfuerzo de razonamiento, el movimiento más conveniente: Kasparov afirma que él juega por instinto, "by smell, by feel"� ⁽¹¹⁾. En 1984, Feltovich y Barrows haciendo uso de estos conceptos propusieron el término "illness script"� el cual, pudiera ser traducido, a falta de un mejor término, como "guiones diagnósticos"� los cuales se van conformando a medida que el médico gana experiencia y toma contacto directo con las enfermedades y las variadas manifestaciones que han presentado en los distintos pacientes que le ha tocado evaluar ⁽⁷⁾. Utilizando el término puede decirse que los clí­nicos expertos almacenan sus conocimientos en forma de "guiones diagnósticos"� los cuales varí­an desde los más simples hasta los más complejos. Los guiones diagnósticos son el producto de repetidas experiencias clí­nicas que se almacenan formando estructuras coherentes que corresponden a enfermedades, sí­ndromes o alguna condición patológica y que se movilizan respondiendo a una determinada situación clí­nica que sirve de estí­mulo. Para ejemplificar esta aseveración pudiéramos proponer el caso del médico que al observar por primera vez la persona que consulta detecta, en su aspecto, una serie de rasgos que activan experiencias pasadas y que le hacen pensar que se trata de una persona evidentemente "enferma"�. En este punto la Situación Clí­nica es simple y las posibilidades diagnósticas son ilimitadas pero, al detallar más su apariencia, de acuerdo a ciertas caracterí­sticas presentes se activarí­an diversos patrones mentales más especí­ficos que orientan, en su inicio, el proceso diagnóstico: en un caso puede predominar la palidez y el enflaquecimiento, en otro, las facies congestivas con edema en las extremidades. Los guiones diagnósticos activados demandarán datos adicionales necesarios para lograr un mejor ajuste con la Situación Clí­nica presente. La activación del correspondiente guión ante una determinada condición patológica ocurre sin esfuerzo conciente, podrí­a decirse que es una reacción intuitiva, lo que es cierto si se acepta que la intuición puede ser definida como la habilidad de usar la experiencia para reconocer situaciones y decidir la acción a tomar. Puede afirmarse que una de las principales diferencias entre el experto y el novicio es el número de guiones diagnósticos que el experto ha desarrollado a lo largo de los años. Mientras más desarrollada y mejor estructurada sea la situación clí­nica tanto más productivas serán las hipótesis que a partir de ella se generen. Al comienzo las hipótesis tienden a ser vagas y generales, pero a medida que se adquiere información adicional, la incertidumbre acerca del diagnóstico del paciente se reduce progresivamente y se hace posible proponer hipótesis cada vez más especí­ficas y enfocar cada vez con mayor precisión el campo nosográfico.