Los dos ejemplos que damos a continuación tienen como finalidad mostrar a grandes rasgos la conformación de una Situación Clí­nica.

Paciente femenino de 47 años de edad quien desde hace aproximadamente 4-5 meses presenta cefalea, cansancio fácil e irritabilidad. Fue examinada por un Ginecólogo quien pensó que sus sí­ntomas eran asociados a la menopausia. Desde hace dos meses la cefalea se ha hecho progresivamente más intensa; actualmente la cefalea es diaria, más severa en la región frontal especialmente sobre el ojo derecho. No la despierta durante la noche pero casi siempre está preséntela despertar ero puede reaparecer durante el dí­a. Mejora transitoriamente con los analgésicos comunes. No acusa otras molestias. Dos años antes, a raí­z de la muerte de su madre presentó episodio depresivo que ameritó tratamiento psiquiátrico. Antecedentes familiares negativos. La ví­spera de su ingreso al Hospital presentó crisis convulsiva generalizada, sin aura, de pocos minutos de duración; recuperación completa excepto por severa cefalea y somnolencia. Durante la crisis se produjo mordedura de la lengua y relajación de esfí­nter vesical. El examen neurológico no mostró anormalidades excepto un signo de Babinski izquierdo, persistente, después de la crisis convulsiva. (Los datos subrayados se consideran sí­ntomas/signos cardinales) í Situación clí­nica: paciente femenino con cefalea persistente y progresiva, actualmente diaria y rebelde a los analgésicos; inicio reciente (5 meses), niega cefaleas en el pasado, sin otra patologí­a conocida, asociada a signos sugestivos de lesión cerebral localizada. Hipótesis diagnóstica: probable lesión evolutiva localizada en el hemisferio cerebral izquierdo. í Examen a practicar para verificar la hipótesis: Resonancia Magnética cerebral.

Paciente masculino de 53 años de edad, obrero, que consulta por cefalea persistente. Refiere buen estado de salud hasta 3 meses antes de su ingreso cuando se iniciaron los dolores de cabeza, al comienzo de leve intensidad pero progresivamente se hicieron más intensos y persistentes. La cefalea era generalizada más intensa en la región frontal. Dos meses antes de su ingreso se realizó una consulta médica: al examen no se encontraron anormalidades y no se practicaron exámenes complementarios. Durante el último mes la cefalea aumentó en severidad, aumentaba con los cambios de posición y lo esfuerzos; igualmente aumentaba en posición horizontal y lograba cierto alivio durmiendo en posición semisentada. Durante las dos o tres últimas semanas ha notado fiebre vespertina que oscila entre 37,5 y 38,5 C. No se detectaron antecedentes de importancia. El examen neurológico evidenció una moderada rigidez de nuca; resto de examen sin alteraciones. Examen mental: normal. Situación Clí­nica: Paciente con cefalea persistente progresiva de comienzo reciente (3 meses) asociada a sí­ndrome febril moderado y rigidez de nuca como único signo neurológico. Hipótesis diagnóstica: proceso meningí­tico de evolución lenta. í Examen a realizar para verificar hipótesis: estudio del lí­quido cefalorraquí­deo. Los resultados de los exámenes complementarios al integrarse modificarán la Situación Clí­nica, se generaran nuevas hipótesis y será necesario obtener datos nuevos para verificarlas. En ambos casos el sí­ntoma dominante fue cefalea persistente progresiva pero la contextualización de todos los datos, es decir, la conformación de una situación clí­nica permitió generar hipótesis capaces orientar y hacer avanzar el proceso diagnóstico. En la realidad, un médico experimentado, mientras oye la historia que refiere el paciente comienza a formular mentalmente hipótesis. El número de hipótesis se va reduciendo, rápidamente, a medida que obtiene nuevos datos. Estas hipótesis las produce sin mayor esfuerzo; el médico sin recurrir a un análisis detenido es capaz de orientar el diagnóstico valiéndose de sus conocimientos debidamente almacenados en su memoria. Otras veces es necesario analizar reflexivamente la información obtenida y el razonamiento continua planteando una secuencia de hipótesis que, una vez verificadas, conducirán al establecimiento del diagnóstico. Es importante recalcar que, ambas formas de procesar la información clí­nica no son excluyentes, sino que se complementan y en este sentido puede afirmarse que el "experto"� no utiliza un solo método para alcanzar el diagnóstico, sino que la Situación Clí­nica, en cada caso, por sus caracterí­sticas propias, determina el mejor método a seguir. Se ha demostrado que un razonamiento clí­nico efectivo integra de manera interactiva, el razonamiento automático y el reflexivo. Como se señaló anteriormente durante buena parte del proceso diagnóstico, especialmente en sus primeras etapas, el clí­nico sigue un modelo no-analí­tico en el cual predomina la activación de experiencias previas. El modo de obtener la información del paciente, la selección de los datos y la manera de organizar la información está regido en gran parte por los "guiones diagnósticos"� que sucesivamente se movilizan conformándose Situaciones Clí­nicas que pueden variar a medida que se incorporan datos nuevos. Tanto en la etapa de recolección de datos como a partir de una situación clí­nica estructurada el médico se formula preguntas, es decir, genera hipótesis que necesitan ser verificadas. Esta actividad se apoya tanto en la experiencia como en los conocimientos adquiridos y supone una labor reflexiva propia del razonamiento analí­tico. Plantear preguntas y buscar la respuesta correcta constituye gran parte del razonamiento clí­nico. En este sentido cabe recordar lo afirmado por Gatens-Robinson ⁽¹²⁾: El método que utiliza el clí­nico no es la deducción ni la inducción sino el dialogo"�, y puede añadirse "El discurso dialéctico conducido apropiadamente llega a ser un soliloquio en el cual el clí­nico examina crí­ticamente sus propias conclusiones"�. El ajuste entre la Situación Clí­nica y el guión diagnóstico, en ciertos casos, ocurre precozmente sin necesidad de información adicional, se habla entonces de diagnóstico por "reconocimiento de patrones"� como ocurre, por ejemplo, en los casos tí­picos de la enfermedad de Parkinson y en muchos casos de lesiones dermatológicas. Con frecuencia, cuando los datos clí­nicos son insuficientes, se hace necesario practicar exámenes complementarios. La selección de los procedimientos diagnósticos complementarios debe considerarse como una prolongación del razonamiento clí­nico y seleccionar solamente aquellos de utilidad demostrada. En buena clí­nica no deberí­an existir los "exámenes de rutina"�; la práctica de exámenes innecesarios además del gasto inútil y del riego que acarrean para el paciente, pueden confundir y dificultar el razonamiento diagnóstico.