El primer reporte de PAAF guiada por ultrasonido fue a mediados de 1980.⁽¹³⁾ Han pasado ya varias décadas y la citologí­a por PAAF sigue siendo el método más común después de los estudios por imágenes de la mama en pacientes que presentan tumoraciones, tanto a nivel de atención pública como privada, es muy útil y eficiente para el tratamiento de problemas frecuentes de la patologí­a mamaria aún con el desarrollo tecnológico existente.^(7,8) La ecografí­a es con frecuencia la técnica de elección a la hora de realizar procedimientos intervencionistas.^(14,16,19)

Las indicaciones actuales de la PAAF, incluso en los paí­ses desarrollados que cuentan con la tecnologí­a de biopsia con aguja gruesa y asistida por vací­o, son en primer lugar en la diferenciación de lesión benigna y maligna de lesiones palpables y no palpables, para derivar adecuadamente la paciente y en los procesos de estadificación locorregional por afectación múltiple para la toma de una decisión terapéutica. En segundo lugar en la evaluación ganglionar en la estadificación de cáncer de mama ya que proporciona información para candidatas a ganglio centinela. En tercer lugar, como ya lo mencionamos en el manejo de lesiones categorí­a BI-RADS 3 y por último en el tratamiento de quistes.⁽⁸⁾

En el presente estudio se consideró el uso de la PAAF guiada por ultrasonido en todos aquellos casos en que se requerí­a manejo de quistes simples, lesiones que ecográficamente se encontraban clasificadas en categorí­a BI-RADS 3 y aquellas lesiones sospechosas de malignidad por ecografí­a categorizadas como BI-RADS 4 y 5.

Las lesiones BI-RADS 2 son en su mayorí­a las lesiones quí­sticas simples, consideradas como benignas, y en las cuales se debe tomar una conducta de seguimiento anual^(14,15), no es necesario realizar punción evacuación de quistes simples con fines diagnósticos⁽¹⁹⁾, en el presente estudio las pacientes que fueron sometidos a PAAF presentaban macroquistes, múltiples quistes y/o sintomatologí­a de dolor asociada y requerí­an evacuación. Los quistes sintomáticos pueden tratarse con punción aspiración.^(8,16,19)

Aunque una lesión ecográfica categorizada como BI-RADS 3 indica un seguimiento a corto plazo, se puede decidir optar por una biopsia percutánea cuando existe dificultad para el seguimiento adecuado de la paciente, por ansiedad o por los antecedentes entre otras razones. Siempre hay que considerar que ante la presencia de una lesión sólida BI-RADS 3 existe la posibilidad de encontrar carcinomas (Medular, coloideo y papilar).^(15,19)

Cuando se realizan este tipo de biopsias que son mí­nimamente invasivas es obligatorio revisar los resultados de las citologí­as y de las imágenes, compararlos y verificar su concordancia, en esta revisión se encontró correlación exacta entre el diagnóstico de presunción por ecografí­a con el resultado de la citologí­a en 221 casos, de los cuales 143 se correspondieron con quistes simples y/o condición fibroquí­stica, sesenta y siete (67) fibroadenomas, una ectasia ductal, cuatro (4) seromas y 6 casos que ecográficamente fueron descritos y clasificados como BIRADS 4c o BIRADS 5 con diagnóstico sugestivo de cáncer de mama, la citologí­a reportó adenocarcinoma y/o neoplasia epitelial maligna.

En relación con los fibroadenomas, es sabido que constituye la lesión más frecuente de la mama juvenil, en la PAAF se obtiene material abundante viscoso, rico en núcleos desnudos y otra caracterí­stica es la presencia de grandes placas de células con una marcada cohesión⁽¹⁷⁾. El fibroadenoma clásico tiene caracterí­sticas ecográficas bien definidas, y se categorizan como BI-RADS 3, sin embargo pueden variar y hacerse muy grandes perdiendo su forma elí­ptica, con mayor número de lobulaciones, requiriendo una clasificación BI-RADS 4a y técnicas especiales para un adecuado diagnóstico.⁽¹⁹⁾ Este fue el caso de dos lesiones ecográficas categorizadas como BI-RADS 4 cuyos resultados citológicos fueron un fibroadenoma con atipia y un fibroadenoma con lesión papilar. Cuando los fibroadenomas muestran atipia la citologí­a puede sobrestimarse e interpretarse como un falso positivo, la atipia puede deberse a varias causas, no obstante se debe obtener diagnóstico histológico.⁽¹⁷⁾

Con referencia a las citologí­as que resultaron negativas para células malignas y ecográficamente eran lesiones tipo BI-RADS 3, se admite que el simple hecho de que se informe que no hay células malignas permite hacer un seguimiento razonable y eficiente ⁽⁸⁾. Aquí­ cabe señalar que un resultado negativo no garantiza que estos nódulos sean benignos, y que en la citologí­a pueden existir los falsos negativos por error de muestreo, de interpretación o de ambos, sin embargo solo se recomienda un estudio histológico en el caso de que la lesión sea clí­nicamente y/o imagenologicamente sospechosa.^(7,17,20). A mayor número de punciones que se realicen en una lesión aumenta la seguridad diagnóstica y en lesiones grandes es aconsejable hacer muestreo de varias zonas. En las lesiones no palpables la PAAF aún bajo guí­a imagenológica, tiene mayor proporción de muestras inadecuadas que en las palpables, en todo caso es posible repetirla varias veces.⁽¹⁷⁾

En cuanto a los diagnósticos citológicos descriptivos con componentes normales de la mama de lesiones ecográficamente categorizadas BI-RADS 3, cabrí­a preguntarse cuántos no fueron realmente una lesión y cuántos si y considerar las posibilidades de que el material haya sido escaso o que haya habido problemas de interpretación en la imagen o en la citologí­a, para ello puede haber influido el tamaño de la lesión, la localización u otras causas técnicas, por lo que se debe valorar integralmente los resultados y comparar con la clí­nica de la paciente y los estudios de imagen, para hacer el seguimiento y tratamiento adecuado.

Podemos agregar, que los errores de diagnóstico en la PAAF de mama se pueden dividir en causas extrí­nsecas e intrí­nsecas, dentro de los extrí­nsecos se encuentran los datos clí­nicos insuficientes, como los antecedentes, tratamientos, las muestras no representativas por una punción errada, escaso material e indebida fijación, conservación y tinción. Los errores intrí­nsecos son la lectura inadecuada debido al poco entrenamiento en patologí­a mamaria.⁽¹⁷⁾ De las afirmaciones anteriores, se deduce la necesidad de unificar criterios entre las unidades de imagenologí­a, anatomí­a patológica y mastologí­a, de modo de cubrir adecuadamente los aspectos que requieren conocer las partes involucradas, y la comunicación entre todas las partes para minimizar los errores.

Es importante conocer que el í­ndice de falsos positivos por citologí­a es muy bajo, menos del 2%, pero está descrito que en algunos casos como los fibroadenomas, hiperplasia ductal atí­pica, entre otros, pueden ser fuentes de errores.^(7,20) Los falsos positivos se deben evitar al máximo por sus graves implicaciones clí­nicas, los errores de interpretación suelen deberse a células epiteliales en procesos reparativos o en mamas hiperestimuladas hormonalmente, es recomendable hacer diagnóstico diferencial con lesiones benignas o reactivas con atipias.⁽¹⁷⁾

El riesgo de falsos positivos y negativos en la PAAF se puede disminuir adoptando una conducta de abordaje multidisciplinario, tanto en la ejecución de la toma de la muestra como en la interpretación de los resultados.⁽¹⁷⁾

Se encontraron noventa y tres (93) lesiones quí­sticas descritas como complejas o espesas, categorizados como BI-RADS 3, cuyo resultado citológico fue quiste o condición fibroquí­stica. La aparición de los quistes complejos está aumentada, por el uso de equipos de alta resolución que contribuyen a ello, debido a que proporcionan una mejor demostración del contenido del quiste pero también por la introducción de artefactos ecogénicos dentro del quiste produciendo falsos positivos a la hora de la clasificación de los quistes.^(16,19) Sin embargo, si existen estructuras reales intraquí­sticas que son motivo de intranquilidad para el ecografista y que los patólogos deben clasificar dentro de los cambios fibroquí­sticos⁽¹⁹⁾ El aspecto ecográfico de los cambios fibroquí­sticos varí­an según el estadio del desarrollo y del grado de dilatación quí­stica y esclerosis, en los estadios iniciales o en el proceso en el que predomina la hialinización, la esclerosis y la metaplasia apocrina papilar, pueden condicionar una aspecto de quiste complejo.⁽¹⁹⁾

Por otra parte, se hallaron reportes de citologí­as con diagnóstico de enfermedad no proliferativa, sin especificar exactamente de cual se trataba, las mismas estaban relacionadas con lesiones ecográficamente tipo BI-RADS 3. En estos casos los aspirados suelen ser poco celulares, los grupos epiteliales tienes buena cohesión y están acompañados de células espumosas, apocrinas, mioepitelilaes y fragmentos de estroma. El deber del patólogo es intentar al máximo hacer una aproximación y una categorización de las lesiones en no proliferativas, proliferativas y entre lesiones con atipia y sin atipia.⁽¹⁷⁾ A pesar de que este grupo de enfermedad no proliferativa es benigna, serí­a conveniente dar un diagnóstico menos generalizado.

Un cierto número de citologí­as diagnosticaron hiperplasia ductal atí­pica (HDA) y en las conclusiones recomendaban la realización del estudio histológico, todas se correlacionaban con lesiones ecográficas categorizadas BI-RADS 4. Al comparar esta evidencias con la literatura se observa que el diagnóstico de hiperplasia atí­pica es complicado para el patólogo por su significado clí­nico, se trata de una lesión no infiltrante con atipias nucleares pero que no cumple estrictamente los criterios de malignidad.⁽¹⁷⁾ En la PAAF las lesiones proliferativas con atipia representan una limitación inherente a la técnica, es frecuente la imposibilidad de determinar la benignidad o malignidad, a pesar de utilizar bien los criterios, aconsejando la escisión de la lesión y su estudio histológico.⁽¹⁷⁾ Así­ mismo los hallazgos ecográficos de la HDA tanto central como periférica, son inespecí­ficos, contienen caracterí­sticas sospechosas que evitan su clasificación como BI-RADS 3, generalmente son sospechosos y requieren clasificación BI-RADS 4a.⁽¹⁹⁾ Cabe señalar que dentro del grupo de lesiones proliferativas con atipia se deben incluir las descritas en este estudio como lesiones del epitelio ductal con atipia, cuyo manejo final también incluye estudio histológico.

Se encontraron diagnósticos citológicos de lesión papilar única que fueron clasificados ecográficamente como BI-RADS 2, BI-RADS 3 y BI-RADS 4. Sobre este asunto se conoce que el aspecto de los papilomas varí­a dependiendo del grado dilatación ductal.^(19,21) Las lesiones ovoideas menos de 1 cm pueden clasificarse como BI-RADS 3 y las que miden más de 1,5cm o afectan conductos ramificados pueden clasificarse como Bi-RADS 4a ⁽²¹⁾. Como complemento, las secreciones pueden condensarse y simular un tumor maligno intraductal ^(19,21) hay unas maniobras que el ecografista puede utilizar en estos casos como la de balanceo y compresión bimanual.⁽¹⁹⁾

Por otra parte, la ectasia ductal fue otro diagnóstico citológico encontrado, es la tercera causa mas frecuente de secreción preocupante por el pezón, la ecografí­a es muy útil en demostrar la ectasia ductal como causa de secreciones, frecuentemente es bilateral y simétrica, pero puede ser llamativamente asimétrica, esta entidad puede ir más allá de una simple dilatación del conducto como obstrucción, inflamación, infección y fibrosis, generalmente es asintomática pero se asocia con la mastitis dependiendo de la cronicidad.⁽¹⁹⁾ A pesar de esto en el presente estudio solo coincidió un solo caso con el diagnóstico ecográfico presuntivo y en los otros el diagnóstico ecográfico fue descriptivo y categorizado como una lesión quí­stica simple BI-RADS 2 y dos lesiones quí­sticas complejas BI-RADS 3.

También se halló una citologí­a con diagnóstico de mastitis, descrito por ecografí­a como BI-RADS 3. La mastitis aguda no puerperal, puede presentar ecográficamente ectasia ductal subyacente y en poca frecuencia quistes de mama⁽¹⁹⁾ El aspecto ecográfico depende de la etapa de la enfermedad y del contenido de los conductos, por lo tanto la ecoestructura es diversa.⁽¹⁹⁾ Aunado a esta situación se pueden encontrar células epiteliales que pueden presentar o no atipia del material obtenido por PAAF, debido a la regeneración y reparación, sin embargo se mantiene la relación núcleo citoplasma, a veces las atipias pueden aparentar malignidad, en cuyo caso hay que plantearse diagnóstico diferencial con un carcinoma que tenga un componente inflamatorio, necrosis grasa o hematoma organizado, la clave del diagnóstico está en la sustancia de fondo.⁽¹⁷⁾

El porcentaje de lesiones diagnosticadas como malignas por citologí­a en este estudio fue de 1,10%, es conocido que mediante la citologí­a por PAAF se puede confirmar un diagnóstico de carcinoma sospechoso por clí­nica e imagen⁽¹⁷⁾, particularmente en esta investigación se encontró que todos los casos positivos de malignidad habí­an sido sospechados en la ecografí­a previa y eran categorí­as BI-RADS 4 o BI-RADS 5, asemejándose a lo descrito en el valor positivo predictivo de las lesiones BI-RADS 5 del 95%.^(14,15).

En Venezuela se estima que 3 mujeres mueran diariamente por cáncer de mama, en la presente investigación los grupos por edad con mayor frecuencia de cáncer de mama resultaron ser los comprendidos entre 33 a 42 años y 43 a 52años, resultados muy parecidos al compararlo con los estudios realizados por González y Gledhill⁽⁷⁾ quienes determinaron en el perí­odo comprendido entre los años 2003-2007 en el servicio de Anatomí­a Patológica del Hospital Vargas, que las mujeres entre 40 y 50 años eran las más susceptibles a padecer esta patologí­a y a Garcí­a y colaboradores quienes determinaron el mayor número de cáncer de mama en el grupo por edad de 41 a 50 años, seguido del grupo de 31-40 años . Así­ mismo con respecto a la mama más afectada con este tipo de lesión maligna se determinó que fue la mama derecha coincidiendo con lo encontrado por Garcí­a y colaboradores en el Estado Lara entre los años 2003-2008.

Finalmente, se evaluó el porcentaje de toma de muestras inadecuadas y de las complicaciones, encontrándose que las primeras resultaron ser relativamente bajas en vista de que la guí­a por ultrasonido permitió penetrar la lesión con mayor exactitud, sobre todo en las lesiones no palpables. En este sentido la Sociedad Europea de Imagen Mamaria (EUSOBI), describe una guí­a de criterios de calidad en PAAF donde establece que las muestras no válidas o nulas en general para ser aceptables deben ser inferior a un 25% y lo deseable es inferior a un 15%.⁽⁸⁾ En cuanto a las complicaciones no se observaron de ningún tipo.

La PAAF sigue teniendo un papel fundamental en el diagnóstico de la patologí­a mamaria en general, su utilidad se acentúa con la participación en las diferentes fases del proceso, de un equipo de multidisciplinario constituido por imagenólogos con conocimientos adecuados de la patologí­a mamaria y experiencia en la interpretación de las imágenes de la mama, anatomopatólogos meticulosos y debidamente entrenados, y especialistas en mastologí­a (oncólogos, ginecólogos y/o cirujanos especializados en la glándula mamaria) que lleven a cabo el seguimiento apropiado, con la debida correlación de los hallazgos citológicos, clí­nicos y de imagen.

Se demostró la trascendencia de la ecografí­a en la valoración de las lesiones mamarias y su beneficio en la guí­a de la PAAF, reforzando lo encontrado en la bibliografí­a. La PAAF guiada por ecografí­a es una alternativa de gran accesibilidad para las pacientes de los diferentes estratos sociales, facilita el abordaje de las lesiones en tiempo real, visualizándose la aguja y controlando sus movimientos, el método carece prácticamente de complicaciones, por lo que constituye una herramienta de alto valor en el diagnóstico temprano del cáncer de mama. Se encontró que las categorí­as de evaluación del BI-RADS de ecografí­a siguen siendo una adecuada orientación al médico tratante para la toma de decisiones en el manejo de las lesiones mamarias, mejora la eficacia de la técnica y su utilidad clí­nica.

En vista de que el cáncer de mama es una causa de muerte importante y que su incidencia en edades tempranas es cada vez mayor, debe reforzarse el sector público con mayor número de equipos de mamografí­a y ecografí­a, con la finalidad que la oferta supere la demanda, de modo que estás técnicas de diagnósticos por imagen así­ como la PAAF sean una alternativa de gran accesibilidad para las pacientes de los diferentes estratos sociales, lo que permitirá disminuir abordajes quirúrgicos innecesarios y elevar los niveles de prevención y el diagnóstico temprano de cáncer de mama.

Es necesario seguir enfatizando la importancia de llevar a cabo una adecuada correlación clí­nica, con los hallazgos encontrados en los métodos por imagen y la anatomí­a patológica, el entrenamiento del personal en la técnica de PAAF y en su interpretación, así­ como del trabajo en equipo de los servicios de imagenologí­a, anatomí­a patologí­a, mastologí­a y oncologí­a manteniendo una conveniente comunicación. A nivel nacional existen unidades que funcionan como equipos multidisciplinarios tanto en el sector público como en el privado, se recomienda la creación de un mayor número de unidades como éstas y su distribución en todos los estados con el propósito final de garantizar que el mayor número de la población susceptible disponga de la posibilidad de una adecuada evaluación y por ende disminuir la mortalidad por el cáncer de mama en el paí­s.

Agradecimientos: A la doctora Elsie Picott, especialista en Anatomí­a Patológica (Hospital Metropolitano de Norte) por facilitar las laminillas de las citologí­as y la revisión de los archivos de los reportes de la citologí­a de su laboratorio y al doctor Julio Castro, especialista en Anatomí­a Patológica (Departamento de Ciencias Morfológicas y Forenses de la UC) por su inestimable colaboración, en el procesamiento de las imágenes fotográficas de las citologí­as.