Paciente masculino de 63 años de edad, con antecedentes
patológicos de enfermedad úlceropéptica, tratada con manejo conservador. Quien
acudió al servicio de emergencia por presentar dolor
abdominal difuso de 8 horas de evolución, de inicio brusco e intensidad
moderada, tipo cólico, de predominio en epigastrio, sin irradiación, acompañado de náuseas y vómitos con contenido biliar.
Examen físico: Paciente hemodinámicamente
estable con acentuada palidez cutáneo-mucosa, afebril, deshidratado, eupneico, taquicárdico. El abdomen era blando y
depresible con dolor a la palpación profunda sin clara focalización y sin signos de irritación peritoneal, sin masas
ni visceromegalias, ruidos hidroaéreos
presentes Tacto rectal: ausencia de heces en la ampolla.
Hallazgos de laboratorio: Hemoglobina (hb): 11.4 g/dl, hematocrito (Hto)
35.3 % Leucocitos 17.560 /mm3. Segmentados: 90%, Linf: 10%,
Plaquetas 260000 /mm3. Urea: 142 mg/dl, Creatinina: 3.3 mg/dl,
glicemia 136 meq/dl, DHL 289 Ud/L. amilasa360 Ud/L.
Hallazgos de imágenes: Radiografía de tórax, no se evidencia neumoperitoneo. Radiografía de abdomen, se evidencia dilatación de
cámara gástrica sin niveles hidroaéreos en asa delgada.
Se decide su ingreso con el diagnostico de Abdomen agudo Perforativo:
Ulcus péptico perforado
Se inició
hidratación y manejo medico para una enfermedad acido péptica con colocación de
sonda nasogástrica. Sin embargo el paciente presentó incremento del dolor
abdominal con deterioro de su condición clínica en general, por lo cual se decidió
someter a cirugía.
Hallazgos intra-operatorios: se practicó laparotomía exploradora a
través de incisión mediana supra umbilical en la que se encontró gran dilatación de
estómago, duodeno y yeyuno proximal, asimismo 500 cc aproximadamente de secreción
purulenta en la cavidad abdominal, perforación de un divertículo en el yeyuno
con salida de líquido intestinal y membranas
fibrino-purulentas, y múltiples divertículos en el yeyuno especialmente en el borde mesentérico, a partir
de 50 cm del ligamento de Treitz, hasta los 110 cm (Figura 2), se decidió
resecar el segmento de yeyuno comprometido,
aproximadamente 40
cm, realizar anastomosis término-terminal manual a dos
planos y lavado exhaustivo de la cavidad, colocación de drenes de látex, y
cierre por planos. Se envía muestra para biopsia.
Figura 2. Segmento
de yeyuno: obsérvese la gran cantidad de divertículos en el borde mesentérico;
además, se encuentra gran cantidad de membranas fibrino-purulentas.
El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica; reportó segmento
de intestino delgado que mide 49 cms de largo por 4.5 cms en su diámetro mayor
transversal, serosa lisa, grisácea, con ocho formaciones saculares en todo su
trayecto las cuales miden entre 4.5 mm y 2 mm de diámetro, todos de superficie
externa grisácea, con tractos vasculares evidentes y áreas amarillentas, se confirma la presencia de una perforación en relación con un
divertículo intestinal con inflamación subaguda, sin otra enfermedad asociada. Al corte
del intestino se observa pared de hasta 0.2 cms de espesor, mucosa gris verdosa
con pliegues adelgazados, observándose invaginaciones de la mucosa que
corresponden con las formaciones saculares anteriormente descritas a nivel de
la serosa.
Figura 3. Microfotografía
que muestra uno de los pseudodivertículos con interrupción de la túnica
muscular propia que da paso a la mucosa y submucosa que se contactan con el
tejido adiposo subseroso (tinción hematoxilina-eosina; 40X).
La paciente evolucionó de manera adecuada, inició la vía oral al tercer
día postquirúrgico y se dio de alta a los 6 días. Se reincorporó tempranamente a sus actividades, y actualmente no
ha presentado evidencia de patología abdominal.
El presente caso nos demuestra que a pesar que
estamos frente a una patología muy inusual del trato digestivo, debemos tenerla
presente en el diagnóstico diferencial
ante un cuadro clínico de abdomen agudo
