Abril-Junio 2021 86
ISSN 1317-987X
 
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Artículos
 



Cirugía de cabeza y cuello
Linfadenectomías axilares e inguinales

Discusión y conclusiones

Virchow apoyó el concepto de que los ganglios linfáticos funcionaban como barreras físicas contra la diseminación del cáncer en 1860. Seguidamente Heidenhain, Stiles y Handley estudiaron la propagación del cáncer mamario y formularon la teoría de que las células cancerosas se diseminan a través de los vasos linfáticos (9).

La primera descripción de la técnica de disección axilar se acredita a Joseph Pancoast en su “Tratado de Cirugía Operatoria” en 1844, seguidamente Herbert Snow propuso la disección inguinal por melanoma. William Halsted y Willie Meyer publicaron simultáneamente la remoción sistemática de los ganglios axilares en continuidad con el cáncer primario en 1894. El procedimiento de la linfadenectomía ha evolucionado con el desarrollo de las técnicas quirúrgicas modernas, el progreso de la anestesia y la comprensión del proceso de diseminación tumoral hacia el sistema linfático (4).

El ilustre maestro Luis Razetti ejecutó en 1914, una desarticulación coxofemoral por un osteosarcoma de miembro inferior en el Hospital Vargas de Caracas (14). Posteriormente realizó la primera mastectomía de Halsted, que incluyó la correspondiente linfadenectomía axilar (15). Oscar Rodríguez Grimán a mediados de los años ochenta, reconoció el tratamiento terapéutico o electivo de las cuencas ganglionares comprometidas en los melanomas (16). En el nuevo milenio, varias reuniones de consenso nacionales trataron de establecer las indicaciones apropiadas en el manejo quirúrgico de los melanomas (17,18). María Eugenia Aponte & Ramón A Saade desarrollaron el significado clínico y biológico de las linfadenectomías axilares (19). Sánchez et al. señalaron un caso de linfadenectomía inguinal endoscópica asistida por robot en un paciente con melanoma (20).

Shaw & Rumball identificaron a los melanomas seguido de los carcinomas escamosos como los principales tipos histológicos en 208 linfadenectomías realizadas en distintas cuencas ganglionares (13). La presencia de adenopatías palpables y de metástasis en tránsito en las neoplasias cutáneas, requieren la extirpación del tumor primario y las metástasis descritas, seguido de la linfadenectomía terapéutica de la cuenca ganglionar respectiva (18,21-24)Las indicaciones quirúrgicas señaladas determinaron cada uno de los procedimientos terapéuticos realizados en las neoplasias cutáneas de la casuística.

Los tumores de partes blandas provienen del tejido mesenquimal. Se distribuyen en benignos y malignos de acuerdo al grado de diferenciación, estos últimos también se conocen como sarcomas. El fibrohistiocitoma maligno representa el tipo histológico maligno más frecuente en adultos y el 19% se ubican en la extremidad superior. El angiosarcoma es raro, extremadamente agresivo y se presenta en zonas que han recibido radioterapia. Ambos se evidencian en la sexta década de la vida con más frecuencia (25,26)El tratamiento quirúrgico implica la extirpación local amplia (27)

Los sarcomas rara vez se acompañan de metástasis a ganglios linfáticos, menos del 5% (4); sin embargo algunos tipos histológicos como el angiosarcoma pueden alcanzar hasta un 15% de diseminación a grupos ganglionares regionales y tienen indicación de linfadenectomía (28). El compromiso de la cuenca ganglionar por contigüidad representa otra de las premisas para su disección (29). Estos aspectos fueron tomados en cuenta para incluir la linfadenectomía en la resección de las neoplasias señaladas como sarcomas en la biopsia previa. 

Entre un 2% a 9% de las recurrencias en el estoma traqueal de carcinomas escamosos de cabeza y cuello pueden diseminarse a la región axilar (30). La linfadenectomía está indicada en casos seleccionados de neoplasias bien diferenciadas o cuando no hay signos de metástasis a distancia (31).

El carcinoma adenoideo quístico de piel y el tumor neuroendocrino de vía digestiva comparten algunas características clínicas como su rara ocurrencia y la posibilidad de diseminación linfática o hematógena. El primero requiere extirpación quirúrgica y tiende a recurrir con frecuencia hasta en un 51% de los casos. En el segundo la pronta confirmación histológica determina la búsqueda del primario y la implementación del tratamiento apropiado (32-35).

Un 15,8% y 38,4% de los sarcomas en general se ubican en el miembro superior y el inferior, respectivamente. Más del 60% de aquellos de la extremidad inferior se sitúan en el muslo y la región inguinal (3). Aunque el tamaño tumoral se relaciona directamente con la tasa de metástasis hacia ganglios linfáticos, algunas neoplasias como el melanoma, pueden presentarse con metástasis ganglionares voluminosas sin una lesión primaria evidente hasta en un 5% de los casos (9)La ausencia de diseminación a distancia en los pacientes con metástasis axilares por carcinomas escamosos del estoma traqueal, la alta frecuencia de distribución de los tumores malignos de partes blandas en las extremidades y la posibilidad de adenopatías por neoplasias ocultas, determinó la decisión quirúrgica en las linfadenectomías axilares restantes y en el caso de sospecha de tumor neuroendocrino de región inguinal. Las recurrencias locales múltiples del paciente con carcinoma adenoideo quístico establecieron la indicación quirúrgica de la linfadenectomía axilar electiva.

Sustentado en numerosos estudios clínicos controlados, se ha demostrado que la extirpación radical de ganglios linfáticos de manera sistemática independientemente del tamaño no ofrecía beneficios en cuanto a supervivencia en comparación con las disecciones ganglionares selectivas en pacientes con melanoma y otros tipos de neoplasias. La tendencia actual es a la clasificación de la etapa ganglionar mediante la intervención quirúrgica con penetración corporal mínima cuando el riesgo de metástasis microscópicas es de 15%, como lo representa la aplicación del concepto del ganglio centinela. Además, cuando las tasas de metástasis a los ganglios son menores del 5%, se acepta evitar la remoción de los ganglios, como es el caso de los melanomas menores de 1mm de espesor (9). Sin embargo en la serie, todas las neoplasias eran tamaño tumoral igual o mayor a T2 con adenopatías clínicamente evidentes. La crisis económica y social determina que los pacientes tengan dificultades para ser intervenidos quirúrgicamente en etapas tempranas de su enfermedad (36). La realidad de nuestro medio estableció que Oscar Rodríguez Grimán recomendara de manera sistemática el tratamiento del primario y la linfadenectomía de la cuenca ganglionar en 1985 (16).

Hasta un 71 % de las linfadenectomías pueden presentar algún tipo de morbilidad. Las inguinales se complican con más frecuencia que las de las regiones axilares y de otras cuencas ganglionares. Las infecciones, los seromas y las dehiscencias de la herida son las complicaciones más comunes. El linfedema del miembro es más frecuente en las disecciones totales axilares sobre las limitadas. El incremento de la etapa ganglionar representa un factor de riesgo para el desarrollo de recaídas (13).

La recurrencia regional posterior a intervención quirúrgica sobre la cuenca ganglionar se correlaciona con las etapas ganglionares avanzadas. Son más frecuentes en las regiones axilares que inguinales. Hasta un 25% de los carcinomas escamosos pueden reaparecer en la axila (13). Los aspectos relacionados con las complicaciones y las recurrencias se comprobaron en el estudio. A pesar de que el 20% de las disecciones axilares eran totales no hubo casos de linfedema en la serie.

La amputación del cuarto anterior o desarticulación interescapulotorácica consiste en la resección del miembro superior, la escápula y la mitad externa de la clavícula; incluye la cuenca ganglionar axilar. Posee un rol terapéutico o paliativo. Sus indicaciones vienen representadas por el compromiso del paquete vascular axilar por parte de neoplasias de etapa avanzada que se localizan en la parte proximal del brazo o en la región axilar, en aquellas que recurren después de un intento de tratamiento de conservación de miembro y en las recaídas regionales por tumores de la extremidad superior (37,38). Estas consideraciones establecieron la decisión en la ejecución de la intervención descrita, en los pacientes que recurrieron de la casuística.La dificultad para el cierre cutáneo, la necrosis de los colgajos y el retardo en la cicatrización se encuentran entre las complicaciones de la resección del cuarto anterior (39). El amplio defecto final requirió la colocación de injertos cutáneos en un paciente de la serie (Figura 4d)Según el Consenso Nacional de Melanoma del 2004, la terapia sistémica es recomendable en aquellos pacientes con más de una adenopatía metastasica. Deben recibir Interferón α2b a altas dosis como tratamiento adyuvante (18). La radioterapia y quimioterapia postoperatoria está indicada para obtener un mejor control local de los carcinomas escamosos y los sarcomas (23,27)La comprensión del sistema linfático y su fisiología han permitido entender la compleja diseminación de las neoplasias malignas (4). De los estudios de William Halsted, surgió la teoría halstediana de propagación ordenada de las metástasis, la cual dominó la literatura científica hasta el concepto sistémico de Bernard Fisher en el decenio de los sesenta. Las neoplasias pueden presentar metástasis a distancia o ser sistémicas desde su inicio (40).

Las implicaciones clínicas de las adenopatías metástasicas regionales han sido definidas con el tiempo (4). La presencia de células tumorales en los ganglios linfáticos señala el potencial de metástasis de una neoplasia hacia los órganos vitales. La diseminación a distancia rige el resultado final del paciente. El compromiso de los ganglios axilares se correlaciona con la aparición de metástasis a distancia en neoplasias como el melanoma y el carcinoma escamoso de cabeza y cuello (9,17,41).

La sobrevida de pacientes con melanoma y adenopatías clínicamente evidentes se ubica entre 29% a 52%, a los cinco años. Las metástasis ubicadas en la axila e ingle poseen peor pronóstico que en otras cuencas ganglionares (6,8,42,43). La diseminación axilar de los carcinomas escamosos de cabeza y cuello se consideran como signos de mal pronóstico (31,39). En el presente estudio la mitad de la serie falleció por metástasis a distancia en correlación con los conceptos descritos.

Conclusión:

Las linfadenectomías axilares e inguinales representan procedimientos fundamentales en el tratamiento quirúrgico de varias neoplasias. Pueden ser terapéuticas o electivas de acuerdo al estado clínico ganglionar. Las disecciones inguinales presentan mayor morbilidad. La existencia de metástasis ganglionares axilares es un indicador pronóstico por la presencia de enfermedad a distancia, en pacientes con tumores como el melanoma de extremidades y el carcinoma escamoso de cabeza y cuello metastasico a región axilar.

Agradecimientos: a la Lic. Mary Cruz Lema de Valls y al personal de la biblioteca del Centro Medico de Caracas por su colaboración en la realización del estudio.

Linfadenectomías axilares e inguinales
Introducción
Pacientes y métodos
Resultados
Discusión y conclusiones
Referencias bibliográficas

NOTA: Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.





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