El estudio inmunohistoquímico de los tumores poco diferenciados se remonta a casi dos décadas (17,18,19). Sabemos que las queratinas se usan para identificar los tumores epiteliales primarios y metastásicos, pero deben establecerse diferencias entre la inmunoreactividad para anticuerpos contra los diversos tipos de queratinas en los epitelios normales, los metaplásicos y los neoplásicos. Los genes que codifican las queratinas mantienen la estructura de sus cadenas proteicas con bastante uniformidad y la expresión de las mismas está regulada por el desarrollo embrionario de los diferentes epitelios (20,21). La presencia de queratinas de diferente Tipo I y II de acuerdo con la numeración propuesta por Moll (8) en las células epiteliales normales, es señalada en la Tabla 1.

La identificación de las queratinas en los tumores metastásicos se puede reducir al uso de cinco anticuerpos: la queratina AE1/AE3, que es una mezcla de queratinas de bajo y de alto peso molecular, la queratina 7, la queratina 20, la queratina 14 y la queratina 5/6 (10,1213,14,16,22,23). En nuestra investigación solo utilizamos tres de estos cinco anticuerpos contra queratinas (AE1/AE3, Q7 y Q20), pero complementamos el estudio diagnóstico con la utilización de los anticuerpos contra membrana epitelial (EMA) y con el antígeno carcinoembrionario (CEA). En el curso de la discusión, señalaremos igualmente como en muchos casos, los requerimientos diagnósticos impusieron el uso de otros anticuerpos tales como la queratina 34Beta E12 también conocida como queratina 903, la Calretinina, el Antígeno Prostático Específico, los Receptores de Estrógenos y de Progesterona, la Vimentina, la Proteína S100, el Antígeno Leucocitario Común (CD45), la Fosfatasa Alcalina Placentaria, la Gonadotrofina Coriónica humana, la Tiroglobulina, la PGP9.5, el HEP, el CD68 y algunos otros que se señalan en los resultados.

Con el comentario anterior queremos destacar que la utilización de la inmunohistoquímica como arma diagnóstica en los tumores metastásicos, debe ser un procedimiento racional que obedezca siempre al esclarecimiento de un diagnóstico diferencial, planteado por el patólogo cuando se enfrenta a la histopatología de un tumor metastásico. En este sentido, la discusión sobre el uso de las queratinas en los 38 tumores metastásicos examinados, se hará señalando algunas particularidades de cada caso, usualmente comenzando por resaltar la necesidad de tomar en cuenta aspectos clínicos como son la edad, el sexo, la evolución del tumor y la localización de las metástasis.

En la Tabla 2 se expresa condensada la información actualizada sobre el inmunomarcaje para las queratinas más utilizadas en el diagnóstico de los tumores metastásicos.

Inicialmente discutiremos el uso de la queratina 7 (Q7) y de la queratina 20 (Q20), señalado en varios trabajos previos (14,16,24,25). La queratina 7 identifica los epitelios glandulares y, por lo tanto, se usa para el diagnóstico de los adenocarcinomas metastásicos. Los adenocarcinomas que se pueden identificar con Q7 corresponden a los tumores del pulmón, de la mama, del útero, ovarios, páncreas, conductos biliares, tiroides y del epitelio transicional (16,24,25). En algunos adenocarcinomas del colon, y en casos de carcinoma epidermoide del cuello uterino (16), se puede ver positividad para Q7. También se puede identificar Q7 en menos de la mitad de los carcinomas neuroendocrinos (25), y en neoplasias menos frecuentes como el carcinoma cromófobo del riñón (16,26). En los mesoteliomas se puede ver también positividad para Q7 (27). Esta posibilidad diagnóstica fue considerada en cinco casos de metástasis en nuestra serie; dos en la pleura, dos en el mediastino y un caso en el epiplón. Para el diagnóstico diferencial de estos adenocarcinomas se utilizó la Calretinina, EMA y CEA, además de Q7 y Q20. La utilidad de la queratina 5/6, cuya inmunoreactividad será discutida más adelante, también hubiese sido de gran ayuda en los casos donde se plantea el diagnóstico de mesotelioma (23,28).

La queratina 20 se detecta solamente en algunos epitelios por lo que su rango de acción en el diagnóstico es más limitado. Se observa Q20 en el 90% de los adenocarcinomas del colon (16,24,25), en el 78% de los carcinomas de células de Merkel (29), en el 68% de los carcinomas de células transicionales. A pesar de que Q20 es positiva solamente en las células en paragua del epitelio normal, la inmunoreactividad aparece en cuanto se hace presente la displasia y se extiende a todo el epitelio neoplásico (30). En algunas observaciones previas habíamos señalado estas modificaciones de la inmunorecatividad del epitelio transicional que pueden demostrarse igualmente con el marcaje para ciertas lectinas (31). También se ve la Q20 en el 37% de los cánceres de estómago (16,24,25) y entre el 40 y el 60% de los casos de cáncer del páncreas (16,24,25) De manera general, puede considerarse que la negatividad para Q20 en las metástasis aleja las posibilidades de un primario en el tracto gastrointestinal, incluyendo a la enfermedad de Paget anal y a los carcinomas del pulmón cuando estos presentan una organización papilar con diferenciación intestinal (25).

La negatividad para ambas Q7 y Q20 se ve en el 90% de los adenocarcinomas prostáticos, donde el uso del anticuerpo contra el antígeno prostático específico es primordial para el diagnóstico de las metástasis de esta neoplasia (25,32). Otra de las queratinas cuyo uso ha sido de utilidad en el cáncer de próstata es la 34 Beta E12, conocida desde 1985 que demuestra una tinción continua de las células periacinares y que se fragmenta en las hiperplasias atípicas, en casos de neoplasia intraepitelial prostática y ,por supuesto, en el adenocarcinoma (33). Las queratinas Q5/6 y Q14 son también útiles para marcar las células basales de los acinos prostáticos (25). Igualmente, son negativos a las queratinas 7 y 20, los carcinomas de la corteza suprarrenal, los hepatomas y los carcinomas de células claras del riñón (15,16,25). En el caso de los hematomas, es de gran ayuda el uso de un anticuerpo contra hepatocitos, el HEP, utilizado en uno de los casos examinados en este trabajo (374-2002). El carcinoma epidermoide es usualmente negativo a ambas queratinas 7 y 20. Sin embargo, señalamos que la queratina 7 puede verse en el carcinoma del cuello uterino (34). En el caso 892-2002 descrito en este trabajo, se planteó esa situación ante una lesión osteolítica del cráneo, metástásica, en una mujer de 64 años con EMA y queratina 7 positivas y con negatividad para los demás anticuerpos utilizados. No debemos olvidar que el cáncer del cuello uterino sigue siendo la neoplasia maligna más frecuente en nuestras mujeres y en estos casos puede investigarse la diferenciación escamosa, a través del uso de la queratina 34Beta E12 (33), la cual se utilizó en el caso descrito y fue negativa. El carcinoma epidermoide, tanto en el cervix, como en el tracto respiratorio, urogenital y en el endometrio, se produce por cambios metaplásicos de las células epiteliales y se ha señalado que la queratina 14 es útil para detectar estos cambios incluso en las etapas tempranas (35). Recientemente se ha señalado que la ausencia de Q14 en la infección con VPH del cérvix, puede ser un factor de riesgo en el cáncer cervical y, por ello, también se observa el fenómeno en los tumores poco diferenciados (36).

La positividad para las queratinas 7 y 20 en las metástasis, sugiere tumores primarios en el tracto gastrointestinal o en el aparato genitourinario, 65 a 89% de carcinomas de la vejiga urinaria, de 25 a 65% de los casos de cáncer metastásico del páncreas se puede dar esta situación, de 20 a 60% de los colangiocarcinomas e igualmente puede verse en adenocarcinomas sinonasales de tipo intestinal (37). Wang y col (24) destacaron la importancia de la positividad para Q7 y Q20 en los carcinomas mucinosos del ovario para diferenciarlos de los del tracto gastrointestinal (Q7- y Q20+) y los de la mama (q7+ y Q20-). Otras neoplasias que muestran en menor proporción positividad para las queratinas 7 y 20 son el cáncer gástrico en un 38%, adenocarcinoma de la vesícula biliar del 38 al 40%, de tiroides 30%, pulmón 10%, mama 14% (sobretodo los tumores mucinosos y papilares), colon 10%, próstata 8%, adenocarcinomas del endocervix 8 % y hepatomas 7% (16,24,25).

En nuestra serie, en 31 de los 38 casos estudiados se hizo el diagnóstico de adenocarcinoma metastásico y en cinco de ellos se señaló que la neoplasia era pobremente diferenciada. En 15 casos, las metástasis estaban en ganglios linfáticos. Los ganglios más afectados fueron cinco cervicales, tres supraclaviculares y dos axilares, lo que señala la frecuencia de las metástasis de los adenocarcinomas en estos sitios. La localización de las metástasis ganglionares está señalada en la Tabla 7. En seis casos las metástasis se observaron en el pulmón, la pleura o en el mediastino, hecho que enfatiza la frecuencia de las lesiones metastásicas de los adenocarcinomas en el tórax. Uno de los resultados más interesantes de esta investigación se refiere a la alta incidencia de metástasis de probable primario pulmonar sugeridas por los estudios de IHQ. Como se muestra en la Tabla 8, en 12/17 casos de metástasis extraganglionares el pulmón fue el sitio del tumor primario sugerido por la IHQ, con 3 casos en la pleura y dos en el mediastino y de ellos 11 pacientes eran hombres y una sola mujer. Esta data complementa la información de la Tabla 7 que muestra el pulmón como probable sitio del primario en 7/15 casos de metástasis ganglionares. La Tabla 9 demuestra como en 5 casos de metástasis extraganglionares, en tres de ellos se considera el pulmón como sitio del primario en segunda o tercera posibilidad. Esto se resume en 19/32 casos de metástasis, donde se sugirió el pulmón como el tumor primario. En una última Tabla 10, se agrupan cuatro casos de metástasis en hueso y tejidos blandos con tumores de estirpe variable, dos melanomas, un carcinoma epidermoide posiblemente metastásico del cuello uterino y un hepatoma. Finalmente, en dos pacientes de sexo femenino un tumor pulmonar fue diagnosticado como adenocarcinoma metastásico de la mama (056-2002) y en una metástasis en el epiplón con RE negativo y RP 60% el ovario fue señalado como el sitio del primario (564-2002). La ayuda de la presencia de receptores de estrógenos y de progesterona en la identificación del tumor primario en las metástasis del cáncer de mama es obvia. Algunos detalles se pueden apreciar en la Tabla 7. Recientemente, se ha señalado el uso de EMA y de la queratina AE1/AE3 para precisar el diagnóstico del carcinoma metaplásico de la mama (38).

La queratina 14 (Q14) es positiva en la mayoría de los carcinomas epidermoides y basocelulares, a diferencia de lo observado en los adenocarcinomas. Hay algunos tumores epiteliales que son Q14+, como los timomas, los tumores oncocíticos y los tumores mixtos de las glándulas salivales (22,39). La aplicación de la queratina 14 en un reciente estudio de 435 casos de tumores epiteliales, donde 74 de ellos eran carcinomas epidermoides, enfatiza lo ya señalado previamente sobre su utilización en estas neoplasias (22). La Q14 puede ser también útil en el cáncer de mama in situ e invasivo y particularmente para el diagnóstico de los mioepiteliomas (40, 41). La Q14 está presente en los miepitelios e igualmente en las células basales de los epitelios queratinizados estratificados (42).

Para finalizar, un breve comentario sobre la queratina 19, la de menor peso molecular que ha sido demostrada en epitelios simples normales, en el mesotelio y en ciertos tumores, como son casi la mitad de los carcinomas de células claras del riñón (25). Se ha señalado también su aplicación en el diagnóstico del carcinoma papilar del tiroides (43).