Entonces ¿Qué decir de un sistema tan complejo como la mente humana; cómo valorarla con mediciones binarias tipo verdadero o falso; presente o ausente?

Existen diversas posibilidades de poder explicar, por ejemplo, la etiología de muchos trastornos psiquiátricos, la respuesta a tratamientos, la variabilidad de presentaciones dentro de algunos síndromes. Pero además, en muchas situaciones y conceptualizaciones psiquiátricas impera la borrosidad, aunque frecuentemente se intente imponer la lógica dialéctica y “demostrar” que se tiene o no se tiene un diagnóstico, que se responde o no a un tratamiento, que se es o no normal.

Veamos someramente algunas de estas situaciones borrosas, partiendo del modelo de la transexualidad para ilustrarlo más extensamente y mencionando más superficialmente otros problemas de epistemología psiquiátrica.

1.- Transexualidad e identidad:

La transexualidad es uno de los típicos casos en que las respuestas no son blancas o negras y ello está creando conflictos sobre su inclusión en el DSM-V. Por ejemplo, el Ministerio de Sanidad francés ha eliminado los trastornos de identidad de género de las listas, o sea, como dicen Missé y Coll-Planas ⁽⁴⁾ la han des-psiquiatrizado pero no des-patologizado. El asunto es complejo pero si se mira de modo binario sólo caben dos posibilidades: es patología o no lo es. El colectivo gay y transexual insiste en que no lo es pero estratégicamente se inclinan a mantener la patologización para poder obtener el tratamiento hormonal y quirúrgico por parte de la seguridad social. Evidentemente se mezclan criterios clínicos, con morales, con políticos y mercantiles, pero es que la epistemología se caracteriza por la confluencia de estos factores y otros.

Por otra parte, como señalan los autores, se considera que toda persona “verdaderamente” transexual se quiere operar los genitales, pero no se contempla que aunque se sienta mujer, no quiera castrarse. Lo que es peor, en el propio colectivo se llega a juzgar y cuestionar la solidez de la identidad de género de aquel que no quiere operarse o que no se comporte o se vista como del género que reivindica tener (4). Con lo cual se entra en la paradoja de querer ser despatologizados y descatalogados, pero incurriendo en una nueva catalogación y patologización en aquellos que no cumplen el ideal del colectivo.

Otro conflicto dialéctico es el que se produce entre sexo (determinado biológicamente) y género (determinado socialmente). Si se acepta la hipótesis muy difundida (e imposible de demostrar) de que la transexualidad es de causa biológica (por alteración del proceso de diferenciación sexual del cerebro durante el embarazo) y por tanto se pone el acento en el “error” a nivel del cuerpo, o sea, estar encarcelado en el cuerpo equivocado, la conclusión dialéctica pareciera ser que la operación de genitales es la que solucionaría el sufrimiento (como habitualmente defiende el propio colectivo). Sin embargo, la experiencia señala que muchas veces la operación no acaba con el sufrimiento e incluso con frecuencia aparecen nuevos sufrimientos a causa de los efectos secundarios y complicaciones de la hormonación y la operación.

No concuerdo con Missé y Coll-Planas cuando dicen que el rechazo del entorno es el que provoca el sufrimiento de las personas “trans”, pues considero que reinstauran el paradigma binario: el sufrimiento viene de afuera o viene de adentro. Cuando creo que afuera y adentro tiene límites borrosos y engañosos, pues identidad es tanto un constructo interno, como externo, ya que proviene de identificaciones e interacciones con los objetos. Así, a mi modo de ver, los autores omiten el sufrimiento producido por el conflicto con el propio cuerpo, con los propios ideales y superyó, con los valores culturales transmitidos por generaciones (y quizás genéticamente también) y que están implícitos en innumerables elementos de la cultura, desde los cuentos infantiles que oímos tempranamente. Por ello el sufrimiento no desaparece con la cirugía, pues aunque se operen los genitales, no se pueden borrar las huellas del sufrimiento desde la infancia ni el rechazo del entorno por años y las consecuencias sobre la consolidación de la identidad.

En el artículo “¿Hacia la despatologización de la transexualidad? Apuntes desde una lógica difusa” ⁽⁵⁾ se destacan precisamente algunos de los problemas que tiene la lógica binaria para aprehender situaciones como ésta (aunque a mi modo de ver se hacen pocas referencias a la lógica difusa, como destaca el título).

Entre otras cosas, señalan que el énfasis en la hormonación y la cirugía como “nuevo nacimiento”, hacen de la anatomía destino, siendo la genitalidad el centro de la identidad del individuo, olvidando la tremenda complejidad de la vida. También comentan (y estoy de acuerdo) que gran parte de los que acuden al sistema sanitario, sitúan todo en la representación corporal y muy poco en la psíquica. Pero luego, tal como dice Kim Perez (a quien citan): “La realidad difusa… esto es lo que ocurre precisamente con el género, en el que las conductas se pueden definir fácilmente con un más o menos masculinas o femeninas” – las negrillas son mías -.

Sin embargo, por ser la realidad compleja, como dicen, tal vez no sea tan “fácilmente” que se puedan definir las conductas y menos aún la identidad y su trastorno. Esto nos lleva a un problema que los autores parecen pasar por alto y que pertenece a la lógica dialéctica: plantear que los transexuales tienen o no tienen un trastorno psiquiátrico (como antes con los homosexuales) lo cual para mi es como plantearse si todos los musulmanes son de Al Qaeda, o si los negros son ladrones o no, en vez de reconocer que habrán unos que lo sean un poco, otros mucho y algunos tan honestos como el que más.

Aquí puede verse otro aspecto de la borrosidad. Quiero decir, que la realidad por ser compleja está influida por multiplicidad de factores y en la toma de decisiones sobre patologizar o despatologizar influyen cosas como la moda, lo políticamente correcto, la influencia de colectivos, las personas que se encuentran en un momento dado con el poder en los sitios en que se deciden las clasificaciones psiquiátricas o se toman decisiones políticas. Por ejemplo - tal como citan Missé y Coll (4) - en el Congreso de los Diputados del 15 de marzo del 2010, ante una pregunta al respecto, se respondió que el Gobierno “comparte la necesidad de descatologar la transexualidad como un trastorno mental”. Esto a priori parece liberal, moderno y cónsono con los derechos humanos, pero ¿es una decisión científica, moral, política, o una mezcla de todas ellasí

¿Qué dicen la OMS y la APA?: “La transexualidad es un trastorno mental porque las personas transexuales transgreden el orden establecido y su situación produce sufrimiento significativo y una desventaja adaptativa importante que se traduce en la disforia y en la comorbilidad psíquica” ⁽⁵⁾.

En cuanto a transgredir el orden, entonces todos los grandes pensadores, científicos, etc. tendrían un trastorno en su momento histórico. Sin embargo, la disforia, el sufrimiento y la comorbilidad ya son razones de otro tipo. Por ejemplo, la identidad de género es uno de los aspectos que conforman la identidad y en muchos casos “trans” se evidencia comorbilidad con trastornos afectivos, psicóticos o de personalidad. Por tanto no es sólo el sentirse encarcelado en el cuerpo equivocado lo que llevaría a considerar un trastorno psiquiátrico y estas personas pueden tener otros elementos difusos en la identidad.

2.- Trastornos de personalidad;

Ya que hablamos de lógica e identidad difusa, Otto Kernberg, psicoanalista especialista en trastornos de personalidad que participó en el diseño del DSM-IV, considera en diversos trabajos que una característica fundamental de los trastornos límite es lo que llamó “síndrome de difusión de la identidad”, según el cual estas personas tienen enorme dificultad para mantener estables las representaciones de sí mismo y de los objetos, por lo que la identidad se hace difusa ^(6,7). Nótese el uso del término “difuso” precisamente porque los trastornos límite, como su nombre lo indica, carecen de bordes y límites claros.

Kernberg se refiere a evidencias de la clínica, que por cierto están bastante aceptadas dentro y fuera del psicoanálisis, pero un error lógico es mezclar el discurso clínico, con el moral, con el de los derechos individuales y colectivos, con los de administración de salud, etc, porque entonces lo borroso no es necesariamente el conjunto observado, sino el mezclar conjuntos distintos, manzanas con peras, que aunque en la vida estén entremezclados, metodológicamente puede resultar confuso.

En el DSM-III y IV se definieron tres grupos de trastornos de personalidad pero en el Memorándum para la discusión en la junta del Task Force, Millon señaló un comentario que podemos considerar una muestra de lo borrosa de esta nosología: “Nunca entendí del todo la importancia de las dimensiones que nos llevaron a clasificar los trastornos de personalidad en la forma descrita. Cualquier número de dimensiones diferentes podía haber sido seleccionado… en un número infinito de grupos ¿Tiene algún significado para el pronóstico, alguna importancia etiológica o alguna lógica en términos de un modelo teórico deductivo?...Las características especificadas son bastante claras, pero ¿qué valor tiene saber que tres son excéntricas, cuatro son emocionales y otras cuatro aparecen como ansiosasí”

3.- Trastornos neuróticos (¿histeria?):

Y qué decir de la borrosidad y falta de límites claros en patologías como, por ejemplo, la antigua histeria, que ha sido dividida en el DSM-IV en dos apartados distintos para incluir los fenómenos disociativos, por una parte, y los conversivos, por otra, pero que en la cotidianidad seguimos escuchando que determinado paciente es “histérico/a”, pues resulta muy difícil delimitar estos fenómenos en un mismo paciente.

No voy a extenderme en lo ambigua y compleja que resulta la histeria, a lo cual me he referido en otro artículo ⁽⁸⁾. Tan sólo mencionaré que propuse el término “Trastorno Disociativo Psicótico” para la psicosis histérica o cicloide, atendiendo a lo difuso y dimensional del diagnóstico, y que dado que diversos autores han priorizado diversos síntomas (psicóticos, disociativos, afectivos, confusionales), cabría incluso añadir criterios dimensionales alternativos siguiendo el modelo que propone el Apéndice B del DSM-IV-TR para la esquizofrenia.

En general, la borrosidad es patente entre trastornos considerados neuróticos y entre estos y los considerados psicóticos, como veremos a continuación.

4.- Psicosis:

Se ha señalado que la subjetividad de la definición de psicosis se hace patente si la aplicamos a patologías cuyos síntomas pueden parecer psicóticos, como algunos trastornos obsesivo-compulsivos, trastornos de alimentación, episodios disociativos, flash-backs postraumáticos, fobias sociales extremas, trastornos dismórficos, y algunos trastornos de personalidad (8) (9). Todos ellos con límites muy borrosos.

Además, los llamados trastornos de espectro (por ejemplo, los trastornos de personalidad del cluster A del DSM-IV y la esquizofrenia) son un ejemplo de la borrosidad. El espectro es lógica borrosa, así como los criterios dimensionales alternativos del modelo que propone el Apéndice B del DSM-IV-TR para la esquizofrenia serían una forma de aproximación a la borrosidad en nosología.

¿Y qué decir de los síndromes limítrofes iniciales de psicosis? Recientemente el Grupo de Trabajo para el desarrollo del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V) decidió cambiar el nombre de “Síndrome de Riesgo de Psicosis” por el de Attenuated Psychotic Symptoms Syndrome (APSS) (10). En primer lugar, no deja de sorprender la velocidad con la que se cambio el nombre – aunque sin modificar los criterios de inclusión. Por otra parte, insisten en la importancia del diagnóstico y tratamiento precoz: “el beneficio potencial de establecer una nueva categoría involucra la evidencia de que la enfermedad psicótica es tratada con más eficacia en el inicio y puede producir un beneficio duradero que no se alcanza con las intervenciones más tardías” ⁽¹⁰⁾. Pero ni la validez del diagnóstico precoz, ni el beneficio del tratamiento precoz están demostrados y si revisamos los estudios realizados vemos que esta aseveración no se sostiene y que los estudios son poco concluyentes e incluso contradictorios; por ejemplo, McGlashan y col ⁽¹¹⁾; McGorry y col ⁽¹²⁾; Cornblatt y col ⁽¹³⁾.

Otro problema metodológico es que para medir un tratamiento hay que estar seguro de lo que se mide, pero uno de los que crítica la nosología de la esquizofrenia está John Read ⁽¹⁴⁾ quien cuestiona la fiabilidad (o sea, el que distintos clínicos estén de acuerdo en clasificar a un sujeto como esquizofrénico; por tanto se cumplan los requisitos para determinar que exista el concepto). Read señala que si la fiabilidad no es demostrable no tiene sentido la validez (o sea, que varios especialistas coincidan en hacer un diagnóstico y éste sea correcto; por tanto que el diagnóstico resulte útil para comprender algo), pues no se podrán valorar las propiedades de la esquizofrenia ni la respuesta a tratamiento al ser distinta la población estudiada por diferentes investigadores.

5.- Respuesta al tratamiento:

Esta es otra importante fuente de borrosidad. Si atendemos a las publicaciones que nos suministran los distintos laboratorios, queda “científicamente demostrado” que cada antidepresivo o antipsicótico, por ejemplo, es mejor que los demás. Parecería que sería un extraño caso de carrera de caballos en la que la foto finish demuestra que ganaron todos y cada uno de ellos. Sin embargo, cuando vemos estudios como aquellos que se han derivado del CATIE (15) - para antipsicóticos - o el STAR-D (16) - para antidepresivos - parece que realmente se confirma que las diferencias no son tantas, que son más bien “borrosas” y, por cierto, menores que las reportadas por cada producto en sus propios estudios.

A lo mejor tendríamos que reconsiderar lo que dijo Voltaire: “El arte de la medicina consiste en mantener al paciente en buen estado de ánimo mientras la Naturaleza le va curando”