Presentamos el caso de un paciente de sexo masculino de 41 años de edad, con antecedentes de trastorno dispéptico y cuadro de bronquitis asmatiforme previamente tratados. Niega otros antecedentes patológicos o traumáticos, quien consulta por presentar desde hace cuatro meses cuadro digestivo inespecífico, caracterizado por: vómitos, dolor abdominal en epigastrio sin irradiación, presentando tránsito intestinal conservado, no constatándose distensión abdominal, asimismo síntomas respiratorios (tos, disnea) los cuales fueron interpretados y tratados erróneamente como un cuadro de neumonía. Continúa con evolución tórpida, presentando periodos de agudización del cuadro respiratorio, manifestado por tos con expectoración, disnea y dolor abdominal. Por lo que acude a nuestra consulta en el Servicio de Cirugía de Tórax del Hospital Dr. Adolfo Pons del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) en Maracaibo, Estado Zulia. Al examen físico se encuentra en buenas condiciones generales, y hemodinámicamente estable. En la esfera cardiopulmonar: a la inspección se aprecia un defecto en la pared torácica derecha (asimetría del tórax) (Figura. 1) asimismo polipnea, 20 respiraciones por minuto, disminución de la expansibilidad respiratoria en hemitórax derecho, a la palpación; expansibilidad de hemitórax derecho disminuida, con el frémito vocal disminuido en base pulmonar derecha, a la percusión; hipersonoridad o timpanismo comprobable en tercio inferomedial de hemitórax derecho y a la auscultación; murmullo vesicular globalmente disminuido con crépitos en base pulmonar derecha. Asimismo se auscultan ruidos hidroaereos hasta tercio medio de hemitórax derecho. En la imágenes radiológicas (radiografía posteroanterior de tórax) y tomográficas, se evidencia masiva ocupación de la mitad inferior del hemitórax derecho con la presencia de grasa (mesentérica) o tejidos blandos (asas intestinales) sobre la superficie superior del diafragma con niveles hidroaereos y desplazamiento superior y lateral del corazón sugerente de hernia diafragmática derecha (Figuras. 2 y 3). Se programa para cirugía con previa valoración neumológica, espirometría que reporta sospecha de patología restrictiva severa. Resto de exámenes de laboratorio preoperatorio sin alteraciones.

Figura 1. Paciente en posición decúbito dorsal en donde se aprecia defecto en la pared torácica derecha (asimetría del tórax).

Figura 2. Radiografía posteroanterior de tórax (PA): se evidencia ocupación del campo pulmonar derecho por masa paracardial y mediastínica anteroinferior de opacidad heterogénea, mal definida con niveles hidroaereos, desplazamiento superior y lateral del corazón sugerente de corresponder a asas intestinales con contenido en su interior.

Figura 3. Tomografía computada: masiva ocupación de la mitad inferior del hemitórax derecho con la presencia de grasa (mesentérica) o tejidos blandos (asas intestinales) sobre la superficie superior del diafragma, localización osteolateral, paracardial y mediastínica anteroinferior con desplazamiento de las estructuras cardiomediastinales, discontinuidad diafragmática adyacente a la masa y densidad continua sobre y debajo el diafragma a través del defecto. El cual evidencia herniación anterior del diafragma a la derecha con diagnóstico de Hernia diafragmática de Morgagni-Larrey.