Debido a la escasa prevalencia de esta patología, no existen estudios concluyentes ni protocolo al respecto del tratamiento de la misma. Consideramos de elección el tratamiento quirúrgico, incluso en pacientes asintomáticos, dadas las posibles complicaciones que pueden presentarse. La actitud terapéutica dependerá de las características de cada paciente, de la existencia o no de clínica acompañante, del tamaño y localización de la hernia. Persiste cierto grado de controversia en algunos aspectos del tratamiento quirúrgico de la hernia diafragmática paraesternal derecha (de Morgagni) como son la vía de acceso (torácica o abdominal), la reducción o no del saco herniario y el uso o no de mallas.

El paciente fue intervenido quirúrgicamente, mediante abordaje torácico por toracotomía posterolateral derecha, en donde se pudo apreciar contenido abdominal caracterizado por grasa mesentérica con las asas intestinales delgada (yeyuno íleon), acompañada del ciego, apéndice cecal, válvula ileocecal y epiplón mayor dentro de la cavidad torácica (Figura 4).

Figura 4: a abordaje torácico por toracotomía posterolateral derecha entrada a la cavidad a nivel del 6^to espacio intercostal. b. se evidencia ocupación del campo pulmonar por asas intestinales delgadas. c. ciego, válvula ileocecal y colon ascendente. d. apéndice cecal.

Se aprecia orificio herniario de 10 x 8 cm, de localización paraesternal derecha, con ausencia de fusión de las inserciones musculares esternó-costales diafragmáticas. No se aprecia saco herniario, ni adherencias alrededor del anillo herniario por lo cual se realiza con facilidad la reducción del contenido herniario a la cavidad abdominal. Procediéndose a la reparación del defecto diafragmático con material protésico simple e irreabsorbible; malla protésica de polipropileno (Marlex^®) previa confección de un lecho con el Omento Mayor (Figuras 5 y 6).

Figura 5: a. Defecto diafragmático paraesternal derecho por ausencia de las inserciones esterno-costales, con reducción del contenido herniario a la cavidad abdominal en donde no se pudo apreciar ni saco herniario, ni adherencia. b. Se promedia el tamaño de la malla de polipropileno para cerrar el defecto diafragmático, previa confección de un lecho omental (Omento Mayor) c y d. Anclaje de la malla con puntos de prolene 1 alrededor del defecto diafragmático.

Figura 6 e. Primera línea de puntos de sutura separados para fijar la malla al defecto diafragmático. f. Reforzamiento de la malla al defecto diafragmático con puntos continuos en corona. g. Cierre total de defecto con la malla protésica.

La evolución postquirúrgica fué satisfactoria. Cardiopulmonar: a la inspección buena expansibilidad respiratoria en ambos campos pulmonares, y a la auscultación murmullo vesicular audible sin agregados. Drenaje torácico con escasa secreción serohematica y oscilación < 2cms, se retira sonda pleural al 6^mo día y se decide alta. Radiografías postoperatoria del tórax con expansión completa del parénquima pulmonar (Figura  7)

Figura 7. Radiografía posteroanterior (PA) y lateral de tórax postoperatoria