Los
objetivos del tratamiento incluyen: diferenciar entre casos asintomáticos y
sintomáticos (verificar antecedentes de trauma), reducir el contenido abdominal
y reparar el defecto diafragmático. La reparación transtorácica es la de
elección para hernias derechas, sin embargo existe controversia sobre el manejo
de las hernias izquierdas; algunos autores(8), apoyan el abordaje
abdominal, ya que tiene mayores ventajas para el reconocimiento de
malrotaciones y su tratamiento. Más recientemente se han utilizado con buenos
resultados técnicas por toracoscopia y laparoscopia para la resolución del
padecimiento, sin embargo, todos los autores coinciden en que este tipo de
manejo representa mayor tiempo quirúrgico.
La corrección del defecto diafragmático es variada,
desde la sutura simple, al uso de prótesis o mallas. Las técnicas de sutura del
defecto(9,10) aproximando el borde diafragmático a los cartílagos
costales y aponeurosis posterior del recto anterior del abdomen son
generalmente laboriosas y presentan en ocasiones dificultad para fijar las
suturas en las regiones costales y esternales marginales, por lo que varios
autores(10,11) optan por realizar nudos de situación extracorpórea (anudados
delante de la fascia de los músculos rectos, incorporándola a la reparación). En
la mitad de los casos se ha utilizado prótesis, independiente del tamaño del
defecto diafragmático, ya que permiten una reparación rápida y sin tensión del
mismo, máxime cuando es amplio. Se debe dejar una solapa de varios centímetros
desde el orificio al borde de la malla, como en las hernias ventrales; nosotros
optamos por su fijación con una doble corona de grapado, con el fin de asegurar
un fuerte anclaje y óptimo contacto de la malla con la pared (12,13).
En nuestro caso el abordaje fue transtoracico, una
toracotomía posterolateral derecha, ya que este abordaje es el más
frecuentemente empleado o al menos publicado dadas sus ventajas de diagnóstico
intraoperatorio, mayor exposición y mayor facilidad en la reparación de esta
patología. La corrección del defecto
diafragmático si hizo con una malla protésica de polipropileno (Marlex ®) la cual se anclo con puntos de prolene 1 al borde
del defecto y a los arcos costales entre los espacio intercostales y a los cartílagos
esternales marginales (anudados delante de la fascia de los músculos recto y
oblicuo mayor), asimismo se practico una doble corona de puntos con el fin de
obtener una buena fijación de la malla a la pared con el defecto diafragmático.
El pronóstico del paciente depende del tipo de
presentación clínica. El índice de mortalidad para cirugía electiva es de menos
de 3 %, elevándose a 32 % cuando se presenta de forma aguda (12,13),
cuando el diagnóstico se retrasa, o se desarrolla alguna complicación: isquemia
gástrica, necrosis de intestino delgado, oclusión colónica e incluso síndrome
compartamental abdominal. En nuestro paciente la evolución fue satisfactoria
tanto en el transoperatorio como en el
postoperatorio.
Conclusiones.
Las hernias diafragmáticas representan un
verdadero desafío clínico y quirúrgico, tanto en los casos de las hernias
diafragmáticas congénitas o traumáticas, se requiere un alto índice de sospecha
y el uso adecuado de las imágenes diagnósticas, que permitan la resolución del
problema durante la misma hospitalización del paciente para evitar
complicaciones a largo plazo, las cuales resultarían catastróficas. La hernia de Morgagni es una entidad patológica
poco común y su incidencia es muy baja, por ello su detección oportuna es
difícil. Sin embargo, un buen diagnóstico y el tratamiento quirúrgico
proporcionan resultados excelentes. Sin
embargo la
tendencia actual es utilizar las técnicas de cirugía invasión mínima como laparoscopia y especialmente
toracoscopia, las cuales son muy satisfactorias en el adulto.
