La incidencia de TB pleural está generalmente asociada a la prevalencia local de tuberculosis. En Venezuela es la forma extrapulmonar más común notificada al Programa Nacional de Control de Tuberculosis⁽⁴⁾ y en nuestro centro la primera causa de exudados pleurales⁽²²⁾ ; lo que pudo ser confirmado en esta investigación, donde la tuberculosis fue la etiología en más del 50% de los ingresos por esta entidad.

La pleuritis con derrame, es una complicación de la TB pulmonar primaria y se ha reportado que ocurre en un 2-38% de los niños con enfermedad pulmonar, es más frecuente en adolescentes y adultos, pero en pacientes ancianos, con la clásica reactivación de la TB también puede presentarse^(2,23,24). En el grupo estudiado encontramos un promedio de edad de 34 años, lo que coincide con investigaciones previas realizadas en nuestro servicio ⁽²²⁾ y con lo reportado por otros autores^(25,26).

El diagnóstico de TB pleural requiere el aislamiento del líquido o biopsia pleural del Mycobacterium tuberculosis o la demostración de granulomas con necrosis caseosa en especímenes de biopsia pleural; sin embargo la positividad de las pruebas microbiológicas es generalmente baja y oscila entre 10 y 35% ^(27). La sensibilidad del cultivo de Lowenstein-Jensen en este estudio fue de 42%, mayor a la encontrada anteriormente en nuestro centro por Fuentes y Garrido⁽²²⁾ y por otros investigadores^(26-30). Wolinsky, demostró que esta técnica es capaz de detectar al M tuberculosis en muestras que contienen de 50 a 1000 bacilos por mililitros⁽²⁹⁾ y Berger y Mejias, confirmaron que sólo en un 20-30% de los pacientes infectados puede detectarse la presencia de este germen en el líquido pleural⁽³⁰⁾.

La Lactato deshidrogenasa (LDH) es uno de los marcadores inflamatorios no específicos que son detectados en el líquido pleural; se describe que en los derrames tuberculosos se eleva discretamente y en los neoplásicos esta elevación es mayor sugiriendo gran extensión de la enfermedad pleural o la presencia de sangre en este espacio^(31,32) ; nosotros encontramos un promedio de 824 UI/L en los pacientes con TB pleural, mayor al reportado por Valdés⁽²⁵⁾ y menor al reportado por Antonangelo⁽²⁶⁾; sin embargo los valores más elevados de este marcador (4.185 UI/L) y de la relación LDH LP/LDH Sérica fueron observados en los pacientes con empiemas, similar a lo descrito por Light⁽³¹⁾ y por Diacon y col. quienes encontraron valores de LDH > 1000 U en 75% de los pacientes evaluados^(33).

La Adenosin Desaminasa (ADA) es una enzima que cataliza la conversión de Adenosina en Inosina, en el catabolismo de las purinas y que se encuentra en la mayoría de las células, particularmente en linfocitos, y su concentración está inversamente relacionada con el grado de diferenciación ⁽²⁸⁾. A partir de 1978 cuando Piras encontró una alta actividad del ADA en los exudados tuberculosos, comenzó a ser estudiada como herramienta diagnóstica en la TB pleural particularmente por ser una medición simple, rápida y de bajo costo^(19,28). Diferentes investigadores han reportado sensibilidad en un rango de 56-100% y especificidad entre 55-100% ⁽²⁷⁾.

Niveles de ADA mayores a 40 UI/L en líquido pleural pueden indicar TB con una sensibilidad entre 81-100% y especificidad de 83-100% ^(15,27), rango donde se ubican nuestros resultados. En otras patologías como neumonías, empiemas, linfomas, neoplasias y Lupus Eritematoso Sistémico también pueden encontrarse elevados niveles de actividad de esta enzima^(8,15,20), todos los falsos positivos hallados en nuestro estudio fueron empiemas, similar a los resultados de Valdés y colaboradores, quienes concluyeron en su investigación que la biopsia pleural no es necesaria en regiones donde la prevalencia de tuberculosis es alta, en aquellos pacientes con edades menores de 35 años y valores de ADA mayores de 47 U/L, siendo los empiemas fácilmente identificables con otros parámetros bioquímicos y citológicos ^(19). Aunque la TB pleural frecuentemente se presenta como una enfermedad subaguda, pero cuando se presenta de forma aguda un hallazgo frecuente es la predominancia de neutrófilos y la escasa presencia de linfocitos en el líquido pleural durante los primeros días, lo que aparte de los problemas de experiencia y metodología inadecuada⁽³⁵⁾, podría explicar la presencia de dos falsos negativos, en nuestro estudio.

Para una adecuada interpretación del ADA pleural, es importante resaltar el hecho, de que el ADA es representado por dos isoenzimas: ADA₁ que consiste en dos dímeros y ADA₂. Ambas desaminan principalmente 2 nucleótidos: adenosina y 2’ desoxiadenosina, produciendo inosina y 2’desoxinosina, las cuales son moléculas con muchos efectos en células humanas. En la tuberculosis pleural, ADA principalmente expresa la activación o reorganización de los linfocitos/macrófagos y está más estrechamente relacionadas con ADA₂ y aunque tanto ADA₁ como ADA₂ pueden presentar valores elevados, debido a grandes actividades de ambos componentes celulares, puede deducirse que son los valores proporcionales de ADA₁ y ADA₂ con respecto a la actividad de ADA pleural y no los valores absolutos que son relevantes para una adecuada interpretación de los resultados^(35). Nosotros encontramos mayor sensibilidad en la relación ADA₁/ADA₂ < 0.45 que en niveles de actividad de ADA > 40 U /L (90,5 vs 85,0%) pero una especificidad mayor en niveles de ADA que en relación ADA₁/ADA₂ (85,2 vs 30%).

Dos estudios con series significantes han evaluado la contribución de las isoenzimas ADA₁ y ADA₂ a la actividad de ADA en líquido pleural; Valdés analizó la utilidad de ADA en el diagnostico de TP y de las isoenzimas sólo en casos con niveles de ADA mayores de 47 U/L para evaluar la posible corrección de falsos positivos y Pérez-Rodríguez estudiaron la contribución de las isoenzimas a través de la actividad ADA₁/ADA₂, con la intención de evaluar la posible corrección de falsos positivos y falsos negativos encontrados por la actividad de ADA^(25,35).

Shingh y colaboradores⁽⁹⁾ encontraron en derrames paraneumónicos, una relación ADA₁/ADA₂ de 0.55, valor mayor al encontrado en nuestra serie: 0.43; por el contrario en derrames neoplásicos encontramos un valor de 0.77, mayor al reportado por ese grupo de investigadores (0.57). En exudados por tuberculosis encontramos una mayor sensibilidad de la relación ADA₁/ADA₂ < 0.45 en nuestro estudio, pero la especificidad resultó menor (30 vs 87%).

Carsten⁽²⁰⁾ y Andreasyan y colaboradores⁽³⁶⁾ demostraron que en los exudados neoplásicos y de otra etiología, la determinación de isoenzimas de ADA (ADA₁ y ADA₂) no contribuyó al diagnóstico diferencial con los exudados tuberculosos, al igual que en nuestro estudio, donde encontramos un gran numero de falsos positivos, neoplasias en su mayoría.

Conclusiones: En esta investigación, niveles > 40 UI/L de ADA en líquido pleural permitieron obtener una sensibilidad y especificidad de 85,7 y 85% respectivamente, para el diagnóstico de Tuberculosis Pleural; la relación ADA₁/ADA₂ en el líquido pleural < 0,45 tuvo una alta sensibilidad (95%) pero baja especificidad (30%), por lo tanto, la determinación de niveles de actividad de las isoenzimas ADA₁ y ADA₂ no proporcionó una ventaja diagnóstica sobre la determinación de actividad de ADA Total.