La espasticidad secundaria a una Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) también llamada accidente cerebro vascular (ACV) es una de las principales
causas de discapacidad en adultos; interfiere con la rehabilitación del
paciente y particularmente en la mejora funcional.(1-3) Esta es causa importante de discapacidad
debido a la hiperactividad del músculo, lo que se traduce en rigidez de las
extremidades y espasmos musculares. El pronóstico de estos pacientes depende de
varios aspectos, como el manejo precoz y adecuado de la terapia física para
evitar el acortamiento muscular, el dolor y sus consecuencias(4).
Varios trabajos han demostrado que las inyecciones intramusculares de toxina
botulínica tipo A disminuyen la espasticidad secundaria a EVC y algunos autores
han demostrado mejoría funcional después de esta terapia.(5-9)
La toxina botulínica tipo A causa un
bloqueo neuromuscular inhibiendo la liberación de la acetilcolina libre,
impidiendo así la transmisión neuromuscular y la contracción muscular. Las
inyecciones son seguras y efectivas y llevan a la disminución del tono muscular
y al incremento del rango de movimiento. Entre los principales beneficios, una vez aplicada
la toxina, tanto para los pacientes como para quienes cuidan de ellos,
destacan: la facilidad para realizar las actividades cotidianas como el
vestido, calzado e higiene. Asimismo, se reducen considerablemente los accesos
de espasmos y temblores, los dolores, las posturas antiestéticas y se limitan
ciertas actitudes compensatorias (actitud escoliótica, marcha asimétrica,
etc.), al tiempo que mejora la función motriz y la movilidad articular, así
como la tolerancia a los aparatos ortopédicos o prótesis, con lo que se eleva
en gran medida la calidad de vida de los pacientes y sus familias.(10,11)
En 1990, Snow et al. realizaron el
primer estudio doble ciego, controlado con placebo, de toxina botulínica tipo A
para la espasticidad.(12) Los autores trataron a nueve pacientes
afectados con esclerosis múltiple, con espasticidad grave de los músculos
aductores del muslo, y demostraron una mejoría significativa en medidas
clínicas de espasticidad y en una escala que medía la facilidad en proveer
cuidado higiénico.
Luego se realizaron otros estudios
de tipo abierto con un número limitado de pacientes afectados con hemiplejías o
hemiparesias secundarias a accidentes cerebrovasculares.(13)
Posteriormente, la toxina fue usada en pacientes hemiparéticos post-EVC con
afectación primordial de miembros inferiores.(14,15) Se inyectaron 100
unidades de la toxina en cada uno de cuatro músculos relacionados con la
flexión plantar e inversión del pie. Utilizando un sistema de trazado
electrónico de la trayectoria del miembro afectado y comparándolo con el
miembro no afectado, los autores demostraron que el primero, debido a la
excesiva flexión plantar del pie, tiene una trayectoria reducida donde las
fuerzas se ejercen sólo sobre la mitad anterior del pie. Una vez administrada
la toxina botulínica las medidas del tono muscular mejoraron. Como consecuencia
hubo una disminución en la necesidad de usar una ortesis del tobillo y pie en
las ocho semanas siguientes, y una disminución del riesgo de un esguince del
tobillo.(14) Estudios electromiográficos cinesiológicos posteriores
realizados por el mismo grupo demostraron mejoría en la dorsiflexión del
tobillo, disminución del clonus del tobillo y reducción de la deformidad en
garra de los dedos del pie.(15)
Más recientemente
Cardoso et al.(4) verificaron la utilidad de la toxina en miembros
superiores espásticos en pacientes que sufrieron EVC, observando mejoras en la escala de Ashworth
y aumento en la amplitud de los movimientos en todos los pacientes hasta la 32ª
semana. Concluyeron que la selección adecuada de los músculos y dosis
individualizadas de toxina botulínica A mejoran la función en pacientes con espasticidad post-EVC.
Además de lo anterior, se han
apreciado mejorías no solo de la espasticidad, sino del dolor en algunos
pacientes, posterior al uso de toxina por la vía intramuscular (16).
Sin embargo, algunos autores
no han verificado ningún beneficio en el uso de toxina botulinica A en
pacientes con espasticidad secundaria a EVC.(17,18) Los que cuestionan su uso en este tipo de
pacientes sostienen que aun se requieren más estudios para evaluar su eficacia
en la espasticidad posterior al accidente cerebrovascular. Hay varias
cuestiones relacionadas con la selección de los pacientes a ser tratados, sus
características, y la misma EVC que son difíciles de controlar en los estudios,
lo que ha dado resultados contradictorios por lo cual se hace necesaria la
evaluación de esta terapia.(7,10,19)
A pesar de lo anterior, en Venezuela son pocos los
estudios al respecto.(20)
Con el fin de evaluar la utilidad de la
toxina botulínica tipo A en pacientes con espasticidad secundaria a EVC se realizó
un estudio en la Clínica de Espasticidad del Centro Nacional de Rehabilitación
“Dr. Alejandro Rhode” en Caracas, durante el periodo octubre de 2008-septiembre
de 2009.