Julio - Septiembre 2006 28
ISSN 1317-987X
 
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III Consenso Venezolano de Enfermedad Tromboemb?lica (I)

Pr?logo

Dr. Jos? Luis P?rez Requejo.
Universidad de Carabobo y Centro Policl?nico Valencia.
Valencia.

El mantenimiento de la vida en los seres humanos depende de un flujo permanente de sangre a trav?s del ?rbol vascular, que garantice una adecuada oferta de ox?geno a los tejidos. Cualquier interrupci?n prolongada del flujo de sangre, provoca la hipoxia y muerte por necrosis de las c?lulas y tejidos irrigados por el vaso sangu?neo cuyo flujo se interrumpi?.

Cuando la interrupci?n del flujo normal de la sangre, se debe a la formaci?n de un agregado plaquetario o de una malla de fibrina entrelazada en el interior de un vaso sangu?neo o de una cavidad card?aca, se habla de trombosis. Los trombos plaquetarios (trombos blancos) son m?s frecuentes en la parte arterial del ?rbol vascular, mientras que los trombos con predominio de fibrina (trombos rojos), se presentan habitualmente en el territorio venoso o en las cavidades del coraz?n.

Existe in vivo, un balance muy delicado entre la formaci?n de fibrina y su destrucci?n por fibrinolisis. La reducci?n del flujo sangu?neo, los cambios en el funcionamiento o da?os a la pared vascular y cambios en la composici?n de la sangre- hipercoagulabilidad- pueden provocar alteraciones en dicho balance, que favorecer?n, en ?ltimo t?rmino, la aparici?n de un trombo oclusivo. El tromboembolismo venoso ocurre por la formaci?n de un trombo de fibrina en territorios venosos de flujo lento. La trombosis arterial depende de la formaci?n de un agregado de plaquetas en zonas de lesi?n endotelial y alta velocidad de flujo (high shear rate).

Dimensiones del problema tromb?tico.

Seg?n las estad?sticas sobre causas de muerte en el hemisferio occidental, la mitad de la poblaci?n, morir? de trombosis, sobre todo arterial, tanto en los pa?ses desarrollados como en los que est?n en v?as de desarrollo. Datos de 1994 indican que solo en USA, se registraron m?s de un mill?n de muertes por trombosis arterial. (1).

Se calcula actualmente que cerca de cincuenta y ocho millones de personas est?n afectadas con problemas de trombosis o vasculopat?a arterial, y su costo estimado es enorme. En Europa se producen m?s de un mill?n de muertes al a?o por esta causa, lo que hace que tengamos que pensar muy en serio en su prevenci?n primaria, modificando ciertos h?bitos higi?nico-diet?ticos de la poblaci?n general, que son, en muchos casos, responsables directos de la aparici?n, progresi?n y muerte por enfermedad aterotromb?tica (trombosis arterial).

Si hablamos de la enfermedad trombo-emb?lica venosa (ETV), el cuadro no es tan sombr?o, pero casi igual de preocupante. La incidencia anual de trombosis venosa aumenta con la edad: de una frecuencia de 1 por 100.000 en la infancia, pasa a 1 por 100 en las edades avanzadas.

Es decir, que por cada 100.000 habitantes, se presentar?n aproximadamente 160 casos de trombosis venosa profunda (TVP) y 50 casos de tromboembolismo pulmonar fatal al a?o (2). El embolismo pulmonar, principalmente en el post-operatorio, es responsable de hasta 200.000 muertes al a?o en USA. (3)

Adem?s del riesgo del per?odo agudo de la trombosis venosa y del embolismo pulmonar, y de sus costos de hospita-lizaci?n y control de la terapia anticoa-gulante posterior, unas consecuencias muy importantes del ETV es el gran n?mero de pacientes que quedan con insuficiencia venosa cr?nica e incapacidad de grado variable debido al sindrome post-tromb?tico. Despu?s de un primer episodio de TVP, hasta un 29% de los pacientes presentar? el sindrome post-tromb?tico 8 a?os despu?s, y casi un 30 % presentar? recurrencias tromb?ticas. 4

Todos los pacientes con trombosis venosa profunda, tengan o no tengan reco-nocido un sindrome heredable de trombofilia, tienen una frecuencia muy alta de recurrencia de su trombosis, fatal en casi un 5% de ellos. 5

Las recurrencias son m?s frecuentes en el g?nero masculino, en los ancianos, en los inmovilizados, cancerosos, en aquellos cuya trombosis venosa fue idiop?tica, es decir sin factores de riesgo aparente y, por supuesto, en aquellos que ya hayan tenido recurrencias.

Lo m?s preocupante de esta situaci?n de la enfermedad tromboemb?lica venosa, es que una buena parte de su morbi-mortalidad, podr?a ser potencialmente evitada si se implementaran de rutina los medios f?sicos y farmacol?gicos de los que disponemos actualmente para su prevenci?n, sobre todo si se usara una adecuada profilaxia antitromb?tica en el postoperatorio.

Ejemplo de ello es un estudio de Arnold y col., en el que muestran como un 17.4% de todos los todos casos de ETV hubieran podido ser prevenidos, y eso supone un 66% de todos los casos de ETV en los que la tromboprofilaxis estaba indicada. Las razones del fracaso fueron en un 47.7% la omisi?n de una correcta profilaxis, en un 22.7% por una insuficiente duraci?n de la profilaxis y en un 20.5%, el uso de una tromboprofilaxis incorrecta. Las patolog?as m?s frecuentes en las que no se us? tromboprofilaxis debi?ndose haber em-pleado, fueron la cirug?a no-ortop?dica, y las hospitalizaciones por neumon?a, y episodios isqu?micos cerebrovasculares con par?lisis de miembros inferiores, y los factores de riesgo m?s comunes en ellos fueron inmovilidad, c?ncer y obesidad. 6

Es imperativo que las recomendaciones del consenso del Colegio Americano de M?dicos del T?rax, sean recogidas y em-pleadas con mayor difusi?n. 7

La realizaci?n de consensos cl?nicos que agrupen las especialidades m?dicas y quir?rgicas m?s involucradas con el manejo cl?nico de la profilaxis y tratamiento agudo y cr?nico de la trombosis, tanto arterial como venosa, es una pr?ctica saludable, sobre todo cuando como en el presente caso, se logra la difusi?n de las conclusiones de las discusiones y acuerdos.

Creo que esta iniciativa, promovida por el grupo Sanofi-Aventis, debe ser conservada y actualizada en el futuro.

Referencias

1.- Hills WS. The continuing debate: conservative or interventional therapy for unstable artery disease. Am J Cardiol, 1997;80(Suppl) 5a:51E-54E.

2.- Cohen AT, Zaw HM, Alikhan R. Benefits of deep-vein trombosis profilaxis in the nonsurgical patient: the MEDENOX trial. Semin Hematol 2001;38(Suppl 5):31-38.

3.- Caprini JA, Arcelus JI, Reyna JJ. Effective risk stratification of surgical and nonsurgical patients for venous thromboembolic disease. Semin Hematol 2001;38 (Suppl 5):12-19.

4.- Prandoni P, Lensing AWA, Cogo A et al. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1996;125:1-7.

5.- Douketis JD, Kearon C, Bates S, Duku EK, Ginsberg JS. Risk of fatal pulmonary embolism in patients with treated venous thrombo-embolism. JAMA 1998;279: 458-62.

6.- Arnold DM, Kahn SR, Shrier I. Missed opportunities for prevention of venous thromboembolism. Chest 2001;120:1964-71.

7.- The Seventh Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126.

Introducci
Pr?logo
Epidemiolog?a de la ETE venosa
Factores de riesgo para ETE venosa y trombosis venosa profunda
Metodolog?a para las gu?as de pr?ctica cl?nica basadas en evidencia
Metodolog?a para el desarrollo del consenso sobre terapia antitromb?tica y trombol?tica

NOTA: Toda la informacin que se brinda en este artculo es de carcter investigativo y con fines acadmicos y de actualizacin para estudiantes y profesionales de la salud. En ningn caso es de carcter general ni sustituye el asesoramiento de un mdico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su mdico o especialista.





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