El estudio de los factores de riesgo para sufrir una ETE es cada vez más complejo. Diversos estudios han establecido en forma consistente que a mayor edad mayor riesgo.

Tambión se ha demostrado que una enfermedad infecciosa aguda, edad mayor de 75 a?os, diagnístico de cáncer e historia previa de ETV, constituyen factores de riesgo independientes para sufrir una TVP.

1) La estratificación de Gensini y col.1 quienes definen a los pacientes en 3 grupos: alto riego: mayor de 60 a?os, ACV, insuficiencia cardíaca, shock, historia previa de ETV o trombofilia, riesgo moderado: entre 40 - 60 a?os, cardiopatía isqu?mica no complicada, inmovilización con enfermedad médica activa, insuficiencia cardíaca, síndrome de hiperviscosidad, enfermedad oncológica avanzada, des?rdenes hematológicos, paciente cr?ticamente enfermo, bajo riesgo: paciente médico no complicado, menor de 40 a?os.

2) La estratificación de Lutz y col.2, la cual define dos categorías: a) Exposición de riesgo según un puntaje: tres puntos: ACV isqu?mico con parélisis, descom-pensación aguda de una enfermedad pulmonar obstructiva cr?nica con ventilación asistida, dos puntos: cardiopatía isqu?mica, insuficiencia cardíaca clase III o IV de la NYHA, descompensación aguda de una enfermedad pulmonar obstructiva cr?nica sin ventilación asistida, sepsis, infección o enfermedad inflamatoria con encama-miento, un punto: infección o enfer-medad inflamatoria sin encamamiento, presencia de una l?nea venosa central, b) Factor de riesgo predisponente: tambión con una escala de puntaje: sin puntos: sin riesgo, un punto: deshi-dratación, policitemia, trombocitosis, varices, ETV en la familia, terapia hormonal de reemplazo, obesidad. Dos puntos: edad mayor de 65 a?os, embarazo, anticoncepción oral, síndrome nefr?tico, enfermedad mieloproliferativa, 2 riesgos de la categoría uno. Tres puntos: trombofilia, historia personal de TVP, enfermedad oncológica activa, 3 o más factores de la categoría uno o dos o más factores de la categoría dos.

De esta forma se describe una tabla de interpretación, cuyos los l?mites entre bajo riesgo y mayor riesgo no están claros, y dejan bien establecidos sólo los extremos de no riesgo y alto riesgo.

En el paciente para cirugía ortop?dica o trauma mayor, un ensayo realizado por Hass y col. tuvo mejores frutos. Definieron factores de predisposición de riesgo.

• Cirugía
• Trauma
• Inmovilización
• C?ncer activo
• TVP previa
• Edad superior a 40 a?os
• Sepsis
• Enfermedad respiratoria severa
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Enfermedad neurológica aguda
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Enfermedad autoinmune activa
• Embarazo y puerperio
• Obesidad
• Deshidratación
• V?rices
• Uso de anticonceptivos orales y de terapia hormonal de la menopausia.
• Trombofilia hereditaria o adquirida

Vale la pena mencionar los riesgos espec?ficos que implican ciertas condiciones, entre ellas el embarazo y las enfermedades oncológicas.

B.- GESTACI?N Y PUERPERIO

El embarazo y el puerperio son considerados como per?odos de alto riesgo protromb?tico.

El expresión cl?nica de la ETV durante el embarazo no es f?cilmente diferenciable de los s?ntomas propios de este per?odo. De allí que, en presencia de factores de riesgo, se recomienda tener en cuenta la posibilidad del diagnístico de ETV, a fin de tomar las medidas terap?uticas adecuadas.

Diferentes estudios reportan entre un 0,5 y 0,7 por mil pacientes embarazadas con TVP4-5, lo cual significa un riesgo aumen-tado de ETV en comparación con mujeres no embarazadas del mismo grupo etario6. Las evidencias reportan que en el puerperio el riesgo de ETV es hasta 20 veces mayor5.

La cesárea implica un riesgo de ETV 25 % mayor que el parto vaginal. En la cesárea de emergencia el riesgo de ETV es mayor que en las electivas, cuyo riesgo se equipara al de la cirugía ginecológica.5

La ETV puede aparecer en cualquier trimestre del embarazo o en el puerperio. En aproximadamente el 90 % de los casos se observa predisposición a que ocurra en la pierna izquierda.

Existen factores que aumentan el riesgo de ETV en el embarazo7:

a.- Factores fisiológicos predisponentes para ETV

b.- Otros factores que aumentan el riesgo

C.- PACIENTE ONCOL?GICO

Los pacientes con cáncer tienen una tendencia aumentada de 4 a 6 veces a desarrollar ETV comparada con aquellos sin cáncer8 y es una de las complicaciones más comunes en los pacientes con enfermedad maligna.9

La ETV puede complicar y potencialmente comprometer el tratamiento oncológico y, al mismo tiempo, predecir un peor pronístico.

El riesgo varía según el tipo de cáncer y es especialmente alto entre los pacientes con tumores cerebrales malignos y adeno-carcinoma de ovario, p?ncreas, colon, estámago, pulm?n, prástata y ri??n.10-11-12

Los mecanismos patogúnicos de la trombosis en los pacientes con cáncer están relacionados con la actividad protromb?tica de la cálula tumoral.

Causas predisponentes de trombosis en pacientes con cáncer.12

Los pacientes con cáncer sometidos a cirugía tienen al menos 2 veces más riesgo de ETV posoperatoria y un riesgo mayor de 3 veces de EP fatal, que los pacientes sin cáncer a quienes se les realizan procedimientos similares.13-14-15-16-17-18-19

La ETV puede ser una manifestación paraneopl?sica o la primera manifestación de un cáncer oculto.

El cáncer es un predictor independiente a la falta de respuesta a la terapia profil?ctica antitromb?tica. 15-16

Los pacientes con enfermedad maligna activa tienen un estámulo tromb?tico continuo. El riesgo relativo de ETV recurrente despu?s de suspender la terapia anticoagulante en los pacientes con cáncer está aumentado en 2 a 3 veces; metéstasis vs no metéstasis es aproximadamente 3 veces mayor y los que reciben quimioterapia aproximada-mente 2 más. La ETV recurrente tiene mayor impacto sobre la calidad de vida del paciente. En este caso, se ha demostrado que la terapia prolongada con anticoa-gulantes orales está asociada con una menor frecuencia de ETV recurrente, pero el riesgo de sangramiento es de 3 a 6 veces mayor en pacientes con cáncer que en pacientes sin cáncer.11-20

D.- PACIENTE QUIR?RGICO 3-21-22-23

Es criterio del comit? de trabajo individualizar a cada paciente, y tomar en cuenta la importancia del factor de riesgo personal, el tipo de procedimiento quir?rgico, el tipo de anestesia, la duración de la intervención y la experiencia del cirujano.

El riesgo de desarrollar TVP debe ser individualizado y estratificado en cuatro niveles:

Tambión debe tomarse en cuenta la edad del paciente, el tipo de cirugía y la presencia de factores predisponentes.

La clasificación en cirugías simples o menores, complejas o mayores, está en relación directa con el riesgo de desarrollar enfermedad tromboembélica venosa inherente al procedimiento quir?r-gico.

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