Medicina interna
III Consenso Venezolano de Enfermedad Tromboembólica (I)
Metodología para las guías de práctica clínica basadas en evidencia
Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar a los profesionales de la salud y a los pacientes, en el proceso de toma de decisiones sobre el cuidado de salud apropiado, en circunstancias clínicas específicas.1-2 Por lo general, las GPC tienen un efecto favorable sobre los costos de salud, porque permiten invertir los recursos disponibles en las estrategias más efectivas.3
Entre objetivos de las GPC resaltan: homogeneización de la práctica médica, contención de los costos del cuidado de la salud, identificación y monitoreo de las prácticas inapropiadas de cuidados de salud y actualización del profesional de salud en aspectos relevantes para su práctica clínica2. El objetivo operativo fundamental de las nuevas GPC es modificar prácticas clínicas y lograr mejoras en la efectividad y calidad de la atención en salud1 , reconociendo que la existencia de diferencias entre pacientes y la disponibilidad de recursos justifica la inclusión de mecanismos que le permitan al usuario tomar decisiones razonables y responsables.
Las recomendaciones contenidas en las GPC basadas en evidencia deben surgir de un proceso formal, que controle rigurosamente la interacción entre la información científica y el juicio profesional de quienes las proponen.1-2 Esta condición permite enfrentar la generación descontrolada de recomendaciones, basadas fundamentalmente en la opinión de expertos reunidos para elaborar un documento. Como mecanismo adicional de control de las recomendaciones propuestas, es necesario categorizar la calidad de la evidencia en la que se sustentan las mismas.
El desarrollo de GPC basadas en evidencia implica una revisión general del tema objeto de las recomendaciones, definición de los objetivos que se persiguen, definición de los métodos de búsqueda y de los criterios que se aplicarán para incluir o rechazar estudios publicados o no, descripción del análisis sistemático de las publicaciones seleccionadas, categorización de las evidencias y, finalmente, la elaboración de recomendaciones gradua-das según su fortaleza.
Identificación del área de interís
Las áreas de interís de las GPC pueden corresponder a condiciones clínicas o a procedimientos, cuya importancia se define según su prevalencia, importancia relativa, recursos disponibles para enfrentarlos y variabilidad de las conductas locales de diagnístico y tratamiento. Al identificar estas áreas de interís tambión se deben tomar en cuenta aspectos relacionados con la disponibilidad de información adecuada para el desarrollo de las guías, probabilidad de que las guías puedan ser implementadas y se traduzcan en un mejoramiento significativo de la práctica clínica.1
Grupos de trabajo
El equipo encargado de desarrollar las GPC está integrado por profesionales de la salud de diversas disciplinas, con amplia experiencia en las condiciones o procedimientos que serán objeto de las recomendaciones. Es deseable que las personas seleccionadas tengan además habilidades en la búsqueda de literatura científica, investigación, epidemiología y estadística, gerencia de servicios de salud, dinámicas de grupo y redacción. 1
Lo ideal es dividir a los integrantes de todo el equipo de trabajo en grupos según los diferentes tópicos involucrados con el área de interés general, que trabajen simultáneamente para producir un conjunto de recomendaciones que se beneficie del aporte y la crítica de todos. Cuando se establecen varios equipos de trabajo es recomendable crear un grupo coordinador de todas las actividades del desarrollo de las guías. 1
Identificación y evaluación de la evidencia
La principal fuente de evidencias es la información científica localizada en la literatura. La búsqueda, selección, evaluación crítica y resumen de la información debe seguir una metodología estricta, antes de elaborar las recomendaciones que constituirán la GPC en desarrollo1. Muchas veces el primer paso consiste en buscar GPC que puedan existir sobre el tópico de interés. La revisión sistemática de estas GPC puede permitir la adopción y/o adaptación de algunas o todas sus recomendaciones, a las condiciones del entorno local.
Esta práctica resulta muy útil cuando el equipo de trabajo no cuenta con suficientes recursos humanos, materiales y económicos para el desarrollo del proceso metodológico inherente a la elaboración de GPC basadas en evidencia. En este caso, pudiera resultar beneficioso dedicar los recursos disponibles a reunir, revisar y resumir la información que se convierta en evidencia para establecer recomendaciones sobre aspectos controversiales o de particular interís local.
Niveles de evidencia
La evaluación crítica de la información sistemáticamente seleccionada provee diferentes grados o niveles de evidencia, a partir de los cuales se pueden emitir grados variados de recomendaciones. Diversas organizaciones internacionales han propuesto sistemas de graduación de las evidencias. Dos de estas organizaciones, American College of Cardiology y American Heart Association, han propuesto tres niveles de evidencia. (Tabla 1)3
Tabla 1.- Clasificación de los niveles de evidencia
|
Nivel |
Significado |
|
A |
Información derivada de múltiples experimentos
clínicos aleatorios o meta-análisis. |
|
B |
Información derivada de un experimento clínico aleatorio
o estudios no aleatorios. |
|
C |
Consenso de opiniones de expertos, estudio de casos
o estándar de cuidados. |
Generación y graduación de las recomendaciones
Una vez que se han identificado y clasificado las evidencias pertinentes a los objetivos de la GPC, los grupos de trabajo proceden a redactar recomendaciones preliminares que deben especificar qué hacer, a quión, cuándo, cómo y, de ser posible, dónde. Estas recomendaciones preliminares deberán ser compartidas con el resto de los miembros del equipo responsable del desarrollo de la GPC; las recomendaciones son discutidas y por medio del consenso se elaborarán las
recomendaciones definitivas. Adicionalmente, una auditoría externa, realizada por expertos tanto en el área de interés de la GPC, como en la metodología para el desarrollo de las mismas, permitirá perfeccionar la legitimidad, credibilidad y aceptación de las recomendaciones. 1
Uno de los sistemas de clasificación de las recomendaciones más ampliamente diseminado y aceptado por la clase médica, propuesto por el American College of Cardiology y la American Heart Association, es presentado en la Tabla 2.3
Tabla 2.- Clasificación de las recomendaciones
|
Grado |
Significado |
|
I |
Hay evidencia y/o acuerdo general de que un procedimiento
o tratamiento dado es beneficioso, útil y efectivo. |
|
II |
Evidencias conflictivas y/o divergencia de opiniones sobre la utilidad
o eficacia de un procedimiento o tratamiento. |
|
IIa |
La evidencia y/o opinión favorece la utilidad o eficacia |
|
IIb |
La utilidad o eficacia no está establecida por la evidencia u opinión |
|
III |
Hay evidencia y/o acuerdo de que un procedimiento o tratamiento
no es útil o efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial. |
El American College of Cardiology y la American Heart Association han esquematizado el tamaño del efecto de las recomendaciones, según la relación entre los beneficios y los riesgos identificados durante la evaluación sistemática de la información disponible. De igual forma, estas dos organizaciones, recomiendan el tipo de expresiones que deberían ser utilizadas al redactar las recomendaciones. (Tabla 3)3
Tabla 3.- Tamaño del efecto de la recomendación y expresiones
|
Grado |
Tamaño del efecto |
Expresiones |
|
I |
Beneficio >>> Riesgo |
Debe
Es recomendado
Es indicado
Es útil/efectivo/beneficioso |
|
II |
|
|
IIa |
Beneficio >> Riesgo |
Es razonable
Puede ser útil/efectivo/beneficioso
Probablemente recomendado o indicado |
|
IIb |
Beneficio ≥ Riesgo |
Puede ser considerado
Puede ser razonable
Utilidad o efectividad desconocida / oscura / incierta o no bien establecida |
|
III |
Riesgo ≥ Beneficio |
No recomendado
No indicado
No es útil/efectivo/beneficioso
Puede ser perjudicial | |
