La epilepsia es
una enfermedad conocida desde la antigüedad. En los albores de la medicina se
utilizaban la sangría, la trepanación y otros métodos cruentos para diversos
padecimientos, incluida la epilepsia. Las creencias mágico-religiosas
influyeron en su terapia durante siglos. Se conocía como la “Enfermedad
Sagrada” y eso elevó a varios mortales (ejemplo, a algunos faraones) a la
condición de dioses, a la vez que permitió llevar a la hoguera a muchas
supuestas brujas que la padecían. Sin embargo, Hipócrates,
llamado el Padre de la Medicina, cerca del año 400 antes de Cristo, escribió un
tratado “Acerca de la Enfermedad Sagrada”, «Me parece que la llamada enfermedad sagrada no es más
divina que cualquier otra. Tiene una causa natural, al igual que las restantes enfermedades.
Los hombres creen que es divina precisamente porque no la conocen...» (1)
La era medicamentosa comenzó ciertamente con
los bromuros en 1.857; posteriormente aparecieron los barbitúricos, con el
fenobarbital a la cabeza, luego conocimos la difenilhidantoína o fenitoína y
posteriormente todo un arsenal hasta llegar a nuestros días.
La epilepsia es
una condición clínica tratable. La meta del tratamiento es el logro de un
estado libre de convulsiones, con efectos secundarios por el tratamiento que
sean tolerables por el paciente y sus familiares. Los medicamentos
anticonvulsivantes han demostrado tener una efectividad moderada dependiendo
del tipo de epilepsia, pero difieren en cuanto a los efectos adversos que
provocan y las interacciones medicamentosas que pueden presentar con otros
medicamentos anticonvulsivantes o con medicamentos diversos de otros grupos
farmacológicos. (2-5)
Convulsión no
significa epilepsia. Podemos tener un episodio convulsivo por diversos factores
(convulsiones provocadas): metabólicos, traumáticos, hipóxicos, privación de
sueño, etc. Una convulsión no provocada es una sacudida aislada o en grupos que
ocurren en un período de 24 horas en una persona mayor de 1 mes de edad, en
ausencia de factores precipitantes. Entre las convulsiones no provocadas
debemos considerar las convulsiones agudas sintomáticas, las cuales son episodios
que se presentan luego de un daño sistémico o en estrecha asociación temporal
con un insulto cerebral (convulsiones febriles, trauma craneano, infección,
asfixia, agentes tóxicos, tumor cerebral, craneotomía, etc.). Las convulsiones
no provocadas pueden ser únicas o recurrentes. El riesgo de convulsiones
recurrentes se incrementa luego de una segunda convulsión no provocada. Los
factores de predicción más consistentes para la recurrencia son un EEG anormal
y la presencia de un examen neurológico anormal. (2-5)
Según la
definición que se aceptaba previamente, la epilepsia se definía como la
ocurrencia de dos o más convulsiones no provocadas (Comisión sobre
Epidemiologia y Pronóstico, Liga Internacional contra la Epilepsia [ILAE],
1993), caracterizadas por la aparición recurrente de fenómenos anormales de
tipo motor, sensitivo, sensorial, vegetativo o psíquico, con o sin pérdida de
la conciencia, y acompañadas de anomalías electroencefalográficas
características. En el año 2013 la ILAE aceptó las recomendaciones de un Grupo
de Trabajo para modificar las definiciones anteriormente aceptadas (6).
Según la nueva definición, una convulsión es la ocurrencia transitoria de
signos y/o síntomas debido a una actividad anormal excesiva o sincrónica
neuronal en el cerebro, y la epilepsia se define como un trastorno de la actividad eléctrica en
diferentes zonas del cerebro, caracterizado por una predisposición definida a generar
convulsiones, con consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y
sociales de esta condición. Resumiendo, de acuerdo con la nueva definición clínica
operacional de la ILAE, la epilepsia se considera una enfermedad neurológica
definida por cualquiera de las tres siguientes condiciones: (1) Al menos dos
convulsiones no provocadas (o reflejas) ocurriendo con una diferencia mayor de
24 horas entre ellas; (2) una convulsión no provocada (o refleja) y una
probabilidad de nuevas convulsiones similar al riesgo general de recurrencia
(al menos 60%) después de dos convulsiones no provocadas, ocurriendo en los
siguientes 10 años. [Este nivel de riesgo ocurre con lesiones remotas
estructurales, tales como un ictus, infección del SNC, ciertos tipos de lesión
cerebral traumática, diagnóstico de un síndrome epiléptico específico u otros
factores de riesgo] y (3) diagnóstico de un síndrome epiléptico; aquellos con
convulsiones reflejas recurrentes, por ejemplo convulsiones foto-sensibles,
también son considerados como portadores de epilepsia. Esta nueva definición se
ha visto acompañada de múltiples comentarios a favor y en contra por parte de
los neurólogos en ejercicio. (7)
La epilepsia no
necesariamente es una condición permanente en la vida de un individuo y se
puede considerar resuelta si una persona ha estado libre de convulsiones por
los últimos 10 años, con al menos 5 años libre de medicamentos
anticonvulsivantes, o cuando esa persona ha pasado la edad de un síndrome
epiléptico dependiente de la edad. (2,3)
Hay tres tipos
fundamentales de convulsiones (mejor llamadas crisis, por cuanto pueden
acompañarse o no de convulsiones): las focales (antiguamente llamadas parciales),
las generalizadas y las no clasificadas. Esta clasificación es elemental, ya
que hay algunas que son mucho más complejas y existen más de 40 formas
distintas de epilepsia. (2,4)
Lo importante
de establecer un diagnóstico adecuado del tipo de crisis que presenta el
paciente radica en el hecho de que muchos fármacos que son adecuados para
tratar crisis focales y generalizadas tónico-clónicas pueden empeorar otros
tipos de crisis, entre ellos las crisis de tipo ausencia. (8)
La terapia
medicamentosa es uno de los enfoques para tratar la epilepsia. Si los fármacos
no son exitosos se puede plantear el uso de una dieta especial, la dieta
cetogénica, (9) la cirugía o las distintas técnicas de estimulación
cerebral o neurológica. (26, 27)
No todas las
crisis se deben tratar. La epilepsia (una tendencia continua a tener
convulsiones) sí debe ser tratada. En cambio, un lactante que presente una
convulsión febril pero que no tenga alteración del EEG o una condición
pro-convulsiva no debe ser tratado de rutina. El tratamiento indiscriminado de
la primera convulsión no provocada con medicamentos antiepilépticos no se
recomienda. (2-4)
Crisis focales
Las crisis focales
se originan en áreas discretas de la corteza cerebral. Pueden ser simples o
complejas. Las crisis focales simples pueden causar síntomas motores,
sensoriales, autonómicos o psíquicos sin alteración de la conciencia. Las crisis
focales complejas se caracterizan por una actividad convulsiva focal acompañada
por una afectación transitoria de la capacidad del paciente de mantener el
contacto normal con su entorno. Las crisis focales se pueden difundir a ambos
hemisferios y ocasionar una convulsión generalizada, usualmente de la variedad
tónico-clónica. La mayoría de las convulsiones son focales, algunas cifras
señalan un porcentaje mayor del 50%. (3,4)
Crisis generalizadas
Las crisis
generalizadas se originan de forma simultánea de ambos hemisferios cerebrales.
Cursan con pérdida de conciencia, a excepción de las crisis mioclónicas. Pueden
acompañarse o no de convulsiones. La crisis más conocida es la generalizada
tónico-clónica (“Grand Mal”), pero pueden incluirse en este grupo las crisis
tónicas, clónicas, atónicas, mioclónicas o la llamada ausencia (“Petit Mal”).
Crisis no clasificadas
No todas las
crisis se pueden dividir en focales o generalizadas. Algunas entran en el grupo
de “no clasificadas”. En este grupo se incluyen las convulsiones neonatales y
los espasmos infantiles.
