El tratamiento de la epilepsia debe hacerse al conocer el tipo de crisis presentes. En ocasiones no es fácil determinar con exactitud el tipo de crisis. Las crisis focales complejas pudieran confundirse en ocasiones con crisis de ausencia. Esto es necesario diferenciarlo, porque los medicamentos eficaces en crisis focales pueden empeorar las crisis de ausencia. ^{(8, 20)}

Una vez establecido el tipo de epilepsia, se debe seleccionar el fármaco de primera línea indicado para el paciente, tomando en consideración su edad, género, condición fisiológica y condiciones y tratamientos concomitantes.

En niños se debe tener en consideración que muchas alteraciones fisiológicas o patológicas diferentes de la epilepsia se pueden manifestar como crisis paroxísticas, por lo que una exhaustiva historia clínica y de antecedentes y, cuando esté indicado, el electroencefalograma (EEG) ayudarán a diferenciar entre trastornos del sueño, crisis psicógenas, trastornos del movimiento, fenómenos fisiológicos normales, a la vez que orienta el pronóstico. ⁽¹⁷⁾

Un caso aparte lo representan las convulsiones febriles, las cuales se presentan en niños por lo general sin alguna patología de base; aproximadamente 3% de todos los niños tienen una convulsión febril antes de los 7 años de edad. ⁽¹⁸⁾ Por lo general son convulsiones tónico-clónicas (tipo Grand Mal) auto-limitadas y durando un promedio de 3 minutos cada una. No se recomienda tratamiento de mantenimiento para convulsiones febriles.

Igualmente, en los niños hay que considerar el distinto comportamiento metabólico y farmacocinético y la posibilidad de efectos adversos específicos. Las dosis varían de acuerdo con la edad y el peso de los niños. En la adolescencia el comportamiento farmacocinético es similar al de adultos, aunque hay que considerar otro factor que es la mayor dificultad para cumplir bien el tratamiento que tienen los adolescentes ^(17-20) debido a su rebeldía y el comportamiento aventurero.

En niños se debe recordar que algunos fármacos como carbamazepina, fenobarbital y fenitoína, pueden empeorar algunas crisis generalizadas como ausencias y mioclonías o los espasmos del síndrome de West. ^{8, 20} Además de estos fármacos, todos los gabaérgicos (vigabatrina, gabapentina, pregabalina) están contraindicados en crisis generalizadas. El síndrome de West presenta una respuesta específica a algunos tratamientos como la vigabatrina y ACTH. En esta edad es más habitual la toxicidad hepática por ácido valproico, sobre todo en niños menores de 2 años con retardo mental y en politerapia. En ocasiones la dieta cetógena es una alternativa efectiva pero difícil de mantener. ⁽¹⁸⁾

En el caso de las mujeres, ^{(21, 3)} es imperativo recordar los efectos cosméticos negativos de fármacos como la fenitoína (hipertricosis, adenomegalias, engrosamiento gingival) y el valproato (aumento de peso, ovario poliquístico e hiperinsulinismo, alopecia), lo cual limita el uso de estos 2 anticonvulsivantes en un grupo importante de pacientes femeninas.

Con respecto al aspecto obstétrico, se sabe que la epilepsia no controlada es teratogénica, al igual que muchos de los fármacos anticonvulsivantes, fundamentalmente ácido valproico y fenitoína; tienen menor relevancia la carbamazepina y la lamotrigina; levetiracetam aún debe demostrar en el tiempo su inocuidad. En una publicación reciente de los resultados de un registro de embarazos, se recopilaron detalles en 3 607 casos de epilépticas embarazadas, con una tasa de 4,2 % de malformaciones congénitas mayores entre los niños expuestos a anticonvulsivos in útero, cifra que alcanzó al 6 % cuando se utilizaron varios anticonvulsivos conjuntamente, mientras que fue de 3,7 % cuando se administró una sola droga. ⁽³⁾ Esta es una de las razones por las cuales la orientación inicial al tratamiento de la epilepsia en la mujer (y en general) se debe enfocar a monoterapia con dosis bajas. La mujer que planea quedar embarazada debe tomar suplementos de ácido fólico aún antes de la concepción. Casi todos los anticonvulsivos reducen el efecto de los anticonceptivos orales, por lo que la mujer que desea evitar el embarazo debe utilizar medidas adicionales anticonceptivas.

Igualmente se debe tener en cuenta que el embarazo produce cambios farmacocinéticos por aumento del volumen sanguíneo, aumento del aclaramiento y disminución de la unión a las proteínas (se debe monitorizar más frecuentemente los niveles sanguíneos). Se ha propuesto que debe administrarse vitamina K antes del parto para evitar defectos de coagulación en el neonato. ^{(3, 4)}

Los ancianos son más sensibles a muchos fármacos, incluyendo los fármacos anticonvulsivantes, por lo que es aconsejable efectuar escaladas de dosis más lentamente y utilizar dosis menores. ^(2-4)

Orientación del tratamiento anticonvulsivante

Como ya se ha señalado, en lo posible, debería procurarse controlar las crisis con un solo medicamento (monoterapia) y con la dosis mínima efectiva. ^{(22- 24)}

En el año 2006 se publicaron lineamientos para la terapéutica, basados en la revisión sistemática de la literatura por parte de expertos de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE). ⁽²²⁾ Los reportes publicados se agruparon en tres categorías (clase I, II y III), de acuerdo con la robustez del diseño del estudio y la calidad de los datos. Cada reporte se tabuló con referencia a la clase de reporte, el tipo de epilepsia (focal o generalizada) y la edad del paciente (niños, adultos, ancianos). Como resultado, las recomendaciones terapéuticas se expresaron en tres categorías: A = eficacia definitiva; B = eficacia probable; C = eficacia posible. Según esta clasificación, basado en una recomendación tipo A o tipo B, el fármaco en cuestión se podría considerar para monoterapia inicial. Basados en recomendaciones tipo C, el fármaco se podría considerar para monoterapia inicial pero se deberían considerar fármacos alternativos de primera línea. Según los resultados de los estudios realizados en epilepsia focal se hizo una recomendación tipo A para carbamazepina y fenitoína y una recomendación tipo B para el uso de valproato. Los estudios encontraron a la oxcarbamazepina efectiva para el tratamiento de epilepsias focales en niños y adolescentes y gabapentina y lamotrigina como efectivas para el tratamiento de epilepsias focales en el anciano (Recomendación tipo A) (Ver Tabla). Debido a la falta de estudios de alta calidad solo se pudieron hacer recomendaciones tipo C para el uso de fármacos de primera y segunda generación en epilepsias generalizadas y en epilepsia idiopática focal (Rolándica). Sin embargo, al momento de la revisión sistemática de Glauser, no estaba disponible evidencia publicada para otros fármacos de segunda generación (por ejemplo, levetiracetam). Gracias a estas evidencias y otros estudios aleatorios se recomienda carbamazepina o lamotrigina en adultos con epilepsias focales, oxcarbamazepina en niños y lamotrigina o gabapentina en ancianos. Para el uso en epilepsias generalizadas el fármaco sugerido es valproato, excepto en mujeres de potencial reproductor. ^{(4, 22-24)}

En la siguiente tabla se resumen las recomendaciones de fármacos con base al tipo de epilepsia, según la evidencia de efectividad.

En ocasiones la monoterapia no es eficaz o la dosis llega a ser tan alta que fácilmente manifiesta toxicidad. En estos casos se puede y se debe indicar tratamiento múltiple; sin embargo, es imperativo tener en consideración las posibles interacciones medicamentosas, muy frecuentes entre los distintos anticonvulsivantes, con escasas excepciones (levetiracetam).

La opción de politerapia debe pensarse muy bien, especialmente en ancianos, niños con crisis refractarias y polimedicados y en mujeres, ya que estos grupos son más propensos a efectos adversos. Además del riesgo de malformaciones, puede haber efectos a largo plazo en la descendencia de madres que han recibido politerapia durante el embarazo. ⁽²⁵⁾

Un antiepiléptico no debe considerarse ineficaz hasta que haya transcurrido el tiempo necesario para alcanzar la fase de equilibrio y se hayan medido las concentraciones séricas. En caso de considerar sustituirlo, se debe ir introduciendo paulatinamente el segundo fármaco hasta alcanzar sus concentraciones terapéuticas; entonces el primer fármaco se debe retirar paulatinamente o mantener la combinación. En caso de suspensión brusca de algunos fármacos se puede precipitar un estatus epiléptico. A partir del momento en que el paciente cumple 2 años sin presentar crisis, se puede considerar la retirada progresiva del tratamiento, bajo control médico y EEG. ^{(2-5, 22)}

El enfoque global de la epilepsia incluye en casos de difícil manejo medidas no farmacológicas, entre las cuales se deben mencionar la cirugía y la estimulación neural, con lo cual se tienen opciones para evitar la politerapia con su costo implícito y así mejorar la calidad de vida de estos pacientes. ^{(26, 27)}