Desde la
década de los ochenta el trauma asociado a la violencia social ha venido incrementándose progresivamente(1-4), ha ascendido de la séptima causa de
mortalidad en la población venezolana a
ocupar el tercero y cuarto lugar en los últimos diez años(5).
Según Montalvo FR, representa
la primera causa de mortalidad entre los 5 y 44 años de edad y el trauma
penetrante es el más frecuente(6).
La violencia social y recientemente la política, llenan los encabezados de
los diarios, convirtiendo a Caracas como una de las ciudades más peligrosas del
mundo.
Se define
como trauma cervical penetrante aquel que cruza el músculo platisma (7,8).
La incidencia se sitúa entre 1% a
10% en el ámbito civil (1,3,9-13)
y el 7% a 54%
en los escenarios militares o en los ataques terroristas con explosivos (14-18).
La
concentración de múltiples estructuras vitales en el cuello y la falta de
coberturas óseas, cartilaginosas, fibrosas o musculares en la mayoría de ellas,
han vuelto un desafió el manejo de las heridas penetrantes para el cirujano de
trauma (11,19,20). El
abordaje dependerá de las zonas anatómicas comprometidas(7,20,21).
Los bordes de las áreas han variado desde su reporte original(22)
y la subsiguiente modificación(23). La zona I se reconoce
desde la cara superior de la clavícula
hasta la membrana cricotiroidea, la zona II entre el borde previo y el ángulo
de la mandíbula y finalmente la zona III por encima del último limite mencionado,
hasta la base del cráneo, (Figura 1).
Figura
1. Zonas anatómicas del cuello (23).
Debido a
las dificultades para el acceso quirúrgico en la zona I y III, el uso de
estudios tomográficos, endoscópicos y endovasculares resulta la principal
opción, reservando el tratamiento
operatorio para pacientes inestables(24,25). En las últimas
décadas, la conducta frente a las
lesiones en la zona II ha suscitado considerable debate. Ha cambiado de la
exploración quirúrgica obligatoria al manejo conservador o selectivo(19,21,24) .
Los pacientes que ingresan con signos duros de lesión
importante, como hemorragia activa, hematoma expansivo, dificultad
respiratoria, burbujeo de la herida, trastornos neurológicos, y shock
hipovolemico deben ser sometidos a exploración quirúrgica inmediata. Sin
embargo, la controversia se ubica en
aquellos asintomáticos o sin signos significativos o blandos, como hemoptisis,
disfonía, enfisema subcutáneo, disfagia, y asimetría cervical no expansiva, que
pudieran beneficiarse de un manejo centrado en observación y exámenes físicos
seriados con el uso de estudios imagenológicos y endoscopicos de acuerdo a la zona
comprometida y a la sintomatología, y la selección de los casos que requieran
cirugía(19,20,21,24,26-28). La evaluación
incluiría los sistemas vascular, respiratorio, digestivo y nervioso(10,21).
El propósito del estudio es evaluar la seguridad
de la exploración quirúrgica inmediata y el manejo selectivo del trauma
cervical penetrante en las instituciones
involucradas.