Microbiología
Factores asociados con la respuesta inmunológica en el Lupus cutáneo
Antecedentes
El lupus es una enfermedad
cutánea reconocida desde hace aproximadamente siete siglos. Aunque se
cree que 400 años A.C. ya había sido descrita por Hipócrates,
se sabe que en 1833 fue Biett Laurent quien hizo la primera descripción
de la misma, calificándola como un "eritema centrífugo".
En 1851, Pierre Alphée Cazenabe le adjudica a esta enfermedad el término
lupus (del latín lupus que significa lobo), debido a la semejanza del
aspecto cutáneo de la enfermedad con los rasguños provocados por
lobos.
En 1856 Ferdinand Von Hebra describe el eritema malar o en alas
de mariposa. Seguidamente, y posteriormente su pupilo, Isidor Neumann, en 1863,
arroja datos sobre el aspecto microscópico de la enfermedad. Luego, en
1872, Moritz Kaposi descubre la variante sistémica y subdivide el lupus
en las formas discoidea y sistémica. Siete años después,
en 1879, Hutchinson refiere la presencia de fotosensibilidad e introduce la
comparación entre rash en alas de murciélago y rash malar.
En 1925, Jean Louis Brocq describió el lupus eritematoso
cutáneo subagudo (LECSA), con el término de "eritema centrifugum"
(el término eritema se usa debido al color rojo de las erupciones cutáneas).
Se caracteriza por lesiones simétricas, no cicatricial, que afecta a
las mejillas, nariz, orejas, muslos, tronco superior y áreas extensoras
de los brazos, sobre todo en áreas fotosensibles.
Nueve años después, Paul O' Leary divide
a los pacientes con Lupus Eritematoso Crónico (LECC ó LED) en
dos grupos: Lesiones confinadas a la cabeza y Lupus Eritematoso Crónico
diseminado. Dubois ó Edmund es uno de los primeros en emplear el término
"espectro", manifestando que esta enfermedad representa un continuo,
extendiéndose desde una forma local y benigna (LECD), hasta el otro polo,
diseminado y maligno (LES). William Osler reconoce la naturaleza vascular de
la enfermedad, describiéndola como "eritema exudativo multiforme".
Una clasificación muy interesante fue la realizada por
James N. William, quien basado en el punto de vista clínico e inmunológico,
sugiere por primera vez un subtipo peculiar de lupus eritematoso: el Lupus Eritematoso
Subagudo. Por último, Sontheimer, Guilliam y colaboradores, en 1979,
proponen la existencia de los 3 tipos de lesiones cutáneas específicas
del Lupus Eritematoso Cutáneo en Crónico, Agudo y Subagudo (1 y 2).
Definiciones de interés
Inmunidad: Este
término hace referencia a la capacidad de responder a sustancias extrañas
(microorganismos, moléculas, etc.) lo que en el ser humano se traduce
en protección contra la enfermedad habitualmente infecciosa mediada por
un conjunto de moléculas, células y tejidos; que reciben el nombre
de Sistema Inmunitario (3).
Autoinmunidad:
Estado del sistema inmunitario adaptativo caracterizado por la respuesta a los
antígenos (Ags) propios, que se producen cuando fracasan los mecanismos
de autotolerancia (característica principal del sistema inmune por medio
de la cual se liquidan o inactivan los linfocitos autorreactivos)(3).
Lupus Eritematoso (LE):
Es una enfermedad autoinmune no organoespecífica es decir que puede dañar
múltiples órganos, siendo la piel uno de los más afectados.
En las formas benignas, la enfermedad puede estar limitada a las manifestaciones
cutáneas, mientras que en las formas severas -con o sin manifestaciones
cutáneas- predomina la afectación sistémica (4).
Lupus Eritematoso Cutáneo (LEC): Es una entidad subclínica
del LE definida como enfermedad inflamatoria, heterogénea, crónica,
recidivante, de naturaleza autoinmune con potencialidad de afectación
cutánea que presenta patrones característicos como el eritema
malar o en alas de mariposa, entre otros. Este tipo de Lupus ha sido a su vez
dividido en tres subtipos clínicos:
-
LECC:
lupus eritematoso cutáneo crónico
- LECS
o LECSA: lupus eritematoso cutáneo subagudo
- LECA:
lupus eritematoso cutáneo agudo (5)
Hipersensibilidad: Respuesta exacerbada y descontrolada del sistema inmune contra antígenos
(extraños o propios) que genera manifestaciones clínicas cuya
severidad en muchos casos puede conducir a la muerte (6). Actualmente este tipo
de respuesta es clasificada según los elementos del sistema inmune participantes,
en:
-
Hipersensibilidad
Inmediata: tipo de reacción inmunitaria responsable de las enfermedades
alérgicas y dependiente de IgE aunada a la estimulación mediada
por antígenos de los basófilos y los mastocitos tisulares, estas
células liberan mediadores que provocan aumento de la permeabilidad
vascular, vasodilatación, contracción del músculo liso
visceral y bronquial e inflamación local (6).
-
Hipersensibilidad
retardada: reacción inmunitaria en la que la inflamación
y la activación de macrófagos dependiente de células
T causa lesión tisular. Generalmente acompaña a la inmunidad
protectora contra microorganismos (6).
Respuesta Th1:
Es un patrón de respuesta de linfocitos T cuya función principal
está relacionada con la defensa mediada por fagocitos, frente a infecciones
de ubicación intracelular (virus, micobacterias y parásitos) las
cuales a través de diversos mecanismos (activación de las células
NK éstas producen IFN-γ
que activa macrófagos ó estimulación intracelular directa)
provocan la secreción de IL-12 por parte de los macrófagos. Esta
citoquina se une a sus receptores en la membrana de las células T no
diferenciadas estimuladas por antígenos y activan la molécula
STAT4 que provoca la diferenciación de estas células en la sub-población
Th1. dicha sub-población secreta IFN-γ que estimula: la actividad
microbicida de los fagocitos, la producción de anticuerpos (Acs) IgG
opzonizantes fijadores de componentes del complemento y la proliferación
y diferenciación de células T CD8+ (junto con la acción
de la IL-2) que podrán contribuir a la eliminación de las células
infectadas (6).
Respuesta Th2:
Este patrón de respuesta se desencadena frente a helmintos y alergenos
ambientales, está caracterizada por la producción de IL-4, por
parte de los linfocitos T estimulados no diferenciados, que activa la molécula
STAT-6 en su interior y produce la diferenciación hacia células
Th2, las cuales secretan IL-4, IL-13 e IL-10 citocinas responsables de antagonizar
y regular la respuesta tipo Th1 (6).
Epidemiología
El lupus eritematoso es una enfermedad de distribución
mundial, afectando principalmente a la raza negra y en menos incidencia a las
razas de origen caucásicas, hispánicas, asiáticas e indígenas.
Se presenta con alta prevalencia en mujeres en edad reproductiva, afectando
a una por cada mil mujeres jóvenes (20-40 años). También
se puede evidenciar en niños y adolescentes, pero es poco frecuente.
La relación entre mujeres y hombres es de 9:1, aunque hay autores que
afirman que la relación puede ser de 5:1.
Estudios realizados en Estados Unidos reportan que cada año
se presentan más de 16.000 nuevos casos de esta enfermedad. En la actualidad
se estime que existen entre 500.000 y un millón y medio de casos diagnosticados
de lupus en Norteamérica (5,7).
En nuestro país no contamos con estadísticas oficiales
acerca de la incidencia o prevalencia de la enfermedad, pero los datos aportados
por la Consulta de Lupus del Instituto de Biomedicina nos aproximan a un número
cercano a 800 ? 1000 pacientes atendidos al año, lo cual es una
cifra considerable para una consulta especializada y que requiere un equipo
médico multidisciplinario (Inmunólogos, Dermatólogos, Internistas,
Microbiólogos), debido a la complejidad del espectro de la patología;
y considerando las limitaciones económicas, espaciales y temporales que
determinan las particularidades de esta especial consulta.
Etiología
Actualmente no se
ha establecido la existencia de un agente particular desencadenante de la enfermedad.
Sin embargo, se sabe que diferentes factores predisponen la aparición
de esta patología, dentro de los cuales es importante mencionar: trastornos
de los mecanismos de inmunoregulación, base genética del individuo,
influencia hormonal y factores exógenos (rayos ultravioleta, consumo
de drogas e infecciones por virus y bacterias).
Es por lo anterior que se dice que la causa real de la enfermedad
lúpica permanece incierta, a pesar de conocerse con certeza factores
asociados a ella, pero no la forma en que interactúan para originarla,
y más aún, no conocemos en la actualidad la génesis de
la enfermedad en ausencia de factores a los cuales se le pueda atribuir el desarrollo
de la noxa, continuando dentro de la denominación idiopática la
verdadera causalidad de esta entidad clínica.
No debe olvidarse la concepción de la multifactorialidad
en la génesis de la enfermedad, donde se plantea que un paciente con
una susceptibilidad genética determinada va a desarrollar la enfermedad
al ser sometido o contactar con factores exógenos (ambientales) precipitantes.
Clasificación
del lupus eritematoso cutáneo
Lupus Eritematoso Cutáneo Crónico
(LECC): Se caracteriza por presentar en su fase
inicial desde el punto de vista cutáneo pápulas o máculo-placas
eritematosas, recubiertas en su superficie por escamas adherentes, de bordes
bien definidos; que en su proceso repetitivo y persistente de inflamación
con curación van dejando cicatrices con hiperpigmentación que
pueden llegar a producir gran deformidad cutánea.
Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo
(LECS o LECSA): Inicialmente las lesiones se
caracterizan por presentar pápulas escamosas que evolucionan hacia placas
de aspecto psoriasiforme con una marcada distribución fotoexpuesta, curando
sin dejar cicatriz.
Lupus Eritematoso Cutáneo Agudo
(LECA): Estas lesiones pueden presentarse de
dos formas, una localizada de placas eritematosas con o sin descamación
en su superficie y la otra generalizada de erupción exantemática,
morbiliforme, o en rash máculo papular distribuido en extremidades superiores,
tórax y cara con una localización fotosensible.
Respuestas inmunitarias
El estudio de diferentes inmunofenotipos de componentes celulares
en infiltrados dérmicos de distintos pacientes con LEC muestra predominio
de linfocitos T CD4+ y CD8+ y alta relación CD4+/ CD8+; solo unos pocos
monocitos y macrófagos están presentes, y células B son
raras. Existe incremento de la expresión de HLA-DR en queratinocitos,
células endoteliales, macrófagos y linfocitos, unido a la expresión
de moléculas de adhesión como ICAM-1, indica la existencia de
una activación local inflamatoria. Las principales células CD8+
fueron encontradas en la membrana basolateral y representa el mayor mecanismo
en la patogénesis del LEC.
Lupus eritematoso sistémico (LES)
y lupus eritematoso cutáneo (LEC). Diferencias
La mayoría de los médicos consideran ambos tipos
de lupus como dos enfermedades completamente distintas; algunos tienden a clasificarlas
como variantes de una misma enfermedad. La importancia de hacer diferencia entre
estas dos entidades radica en sus diversos aspectos anatomopatológicos
y clínicos, que las hacen similares y complejas para su identificación.
Las principales diferencias halladas se presentan de manera didáctica
en el siguiente cuadro resumen:
Lupus
eritematoso sistémico (LES) |
Lupus
eritematoso cutáneo (LEC) |
Enfermedad
generalizada. Más incapacitante. |
Compromiso
principalmente cutáneo con pronóstico benigno |
Anticuerpos antinucleares (ANA) positivos en alto porcentaje de la población |
Anticuerpos
antinucleares (ANA) positivos en bajo porcentaje de los pacientes |
Sensibilidad
a los rayos ultravioleta |
Aún
más fotosensibilidad a los rayos ultravioleta |
Cuadro
1. DIferencias entre el lupus eritematoso sistémico y
cutáneo.
ANA: antinuclear antibodies. |
