Microbiología
Factores asociados con la respuesta inmunológica en el Lupus cutáneo
Clasificación
Desde el punto de vista histopatológico, resulta a veces imposible diferenciar
claramente entre las tres variedades clínicas cutáneas de LE (LECC,
LECS y LECA), ya que en todas pudieran presentarse grados variables de hiperqueratosis,
degeneración de las células basales, edema dérmico y un
infiltrado de células mononucleares alrededor de la unión dermoepidérmica,
extendiéndose hasta la dermis. A continuación, presentaremos detalles
de cada uno de estos grupos:
Lupus
Eritematoso Cutáneo Subagudo (LECS O LECSA)
Forma de lupus cutáneo, relativamente frecuente, que se observa en pacientes
que refieren marcada fotosensibilidad, es más frecuente en mujeres y
las lesiones clínicas se desarrollan preferentemente en el área
de la ?V? del escote, áreas expuestas de extremidades, hombros,
porción superior del tórax, espalda y cuello. El eritema puede
observarse de igual manera en antebrazos, palmas, articulaciones interfalángicas,
regiones periungueales, además de la erupción característica
en la punta de los dedos de las manos y las palmas.
Un 50% de los pacientes con esta afección van a cumplir criterios de
Lupus Eritematoso Sistémico, pero en general estos pacientes van a tener
una enfermedad poco grave, con marcada afectación articular y fotosensibilidad,
pero sin compromiso de la vida generado por su inmunopatología.
Las lesiones clínicas son similares a las del Lupus Eritematoso
Cutáneo Crónico (LECC), pero en su evolución no tienen
tendencia a dejar cicatriz. Existen dos variedades importantes: la forma anular
y la forma psoriasiforme. La forma anular se caracteriza por el desarrollo
de placas anulares eritematosas con tendencia a la curación central. La forma psoriasiforme se caracteriza por el desarrollo de placas eritematosas
con formación de escamas en su superficie. La erupción puede desaparecer
o pueden dar por resultado atrofias, cicatrices, hipo o hiperpigmentación.
A nivel inmunológico, en un 60% de los casos los anticuerpos
antinucleares (ANA, por sus siglas en idioma inglés) son positivos, lo
mismo que los anticuerpos anti-Ro, anti-dsDNA, anti-U1RNP y anti-Sm
(de 10?25%). En muchas ocasiones los pacientes son portadores de HLA-DR3.
Lupus
Eritematoso Cutáneo Agudo (LECA)
El lupus eritematoso cutáneo agudo es una variante del LE, que se caracteriza
por lesiones que no son tan traumáticas como las observadas en otros
espectros de la enfermedad.
Las lesiones del lupus eritematoso cutáneo agudo son exacerbadas en
la mayoría de los casos debido a la exposición a radiaciones ultravioletas
en especial la luz UVB, caracterizándose por un inicio abrupto, respetando
áreas no fotoexpuestas (1). Normalmente se encuentran lesiones localizadas,
como el caso de placas eritematosas con o sin descamación en su superficie
abarcando ambas regiones malares y puente nasal acompañándose
en ocasiones por edema dando el clásico signo clínico en forma
de mariposa o eritema malar (5). Es importante destacar que este eritema varia
de color rosado violáceo tachonado o difuso dejando pigmentación
residual (7).
Se puede evidenciar también zonas con rash máculo-papular sobre
todo en cara, cuero cabelludo, parte alta del tórax y extensora de los
miembros superiores, igualmente es agravado con la exposición prolongada
a la luz solar y por consiguiente a los rayos UV (1). La sintomatología
que acompaña a este rash es fiebre, abstenía notoria, adinamia
y debilidad (7). Suelen haber lesiones sobre el dorso de los dedos, en las falanges
y sobre los espacios interfalángicos y telangectasias periungueales (10).
Es probable la aparición de sensaciones de prurito o de quemadura, que
comúnmente son confundidas con las sensaciones de un día de playa,
además de y áreas de hiperpigmentacion (7). Algunas veces se presentan
artralgias-artritis y afectación multiorgánica, entre la que se
destaca afección renal y del sistema nervioso, estos son importantes
signos de una derivación de la enfermedad a LES (10).
Hay otros signos que aunque no están presentes en todos los pacientes
pueden otorgar criterios diagnósticos, como el caso del la mucinosis
pápulo-nodular de Gold, que se define como la aparición de paulas
y nódulos infiltrados con mucina, no inflamados que normalmente se encuentran
en forma de v en la espalda y cuello, además de las extremidades superiores
(1). Es importante destacar que en las lesiones del lupus eritematoso cutáneo
agudo aparecen en los periodos de actividad y luego desaparecen en los de inactividad,
sin dejar cicatriz y en algunas ocasiones pueden observarse telangectasias.
(11).
Lupus
Eritematoso Cutáneo Crónico (LECC)
También llamado Lupus Eritematoso Discoideo Crónico (LEDC), representa
la variante menos sensible a la exposición a los rayos solares presentándose
en muchos casos en zonas no expuestas al sol como: conducto auditivo externo,
párpados, mucosas (oral es la más frecuente, pero también
se presenta en mucosa nasal, conjuntival y genital), palmas y plantas, no obstante
generalmente le encontramos en cara (incluyendo regiones ciliares, pirámide
nasal y labios) cuero cabelludo (60% de los pacientes las presenta y poseen
un signo característico de alopecia cicatrizal), V del cuello, espalda,
cavidad bucal (en forma de erosiones o úlceras poco dolorosas ubicadas
en el paladar duro, mucosa gingival y lengua) y superficie extensora de los
brazos.
Como se ha visto hasta ahora el LECC se puede presentar en diversas
formas y es por ello que ha sido clasificado según su localización
en:
- LECC
localizado: cuando
las lesiones se ubican exclusivamente en cabeza y cuello. En esta variedad
menos del 10 % de los pacientes tienen oportunidad de desarrollar LES y más
del 50% poseen la enfermedad inactiva a los 5 años de edad.
- LECC
generalizado: cuando
las lesiones se encuentran por encima y por debajo del cuello, los pacientes
con este tipo de lupus tienden a desarrollar tarde o temprano LES.
La típica lesión de LECC es una pápula
con tendencia a confluir formando placas eritematosas redondeadas en forma de
disco o moneda (de allí su nombre) con escamas adherentes y tapones córneos
foliculares, cuyo signo característico es la apariencia en ?tachuelas
de alfombra? al remover la escama superpuesta. La inflamación y
cicatrización continua resulta en hiperpigmentación, hipopigmentación,
atrofia y telangectasias. Estas lesiones cutáneas han generado la división
del LECC en dos etapas:
-
Fase
inicial: caracterizada
por pápulas o máculo-placas eritematosas de bordes bien definidos,
recubiertas en la superficie por placas adherentes, las cuales al desaparecer
dejan una cicatriz atrófica residual central resultado de a degeneración
tisular causada por la respuesta inmunológica descontrolada en las
capas de la piel.
- Fase
Avanzada: caracterizada por hiperqueratosis concomitante folicular
prominente, hiperpigmentación con ?signo de tachuelasí,
frecuentemente en la concha auricular.
Con respecto a la Epidemiología de esta variedad podemos
acotar que es más frecuente en sexo femenino con una proporción
de 2:1, presentándose raras veces en niños. También es
importante destacar que el 2% de los pacientes con LES presentan manifestaciones
cutáneas tipo LECC.
Existen aparte de las ya descritas otras formas de LECC, entre
las cuales podemos mencionar:
-
Lupus
hipertrófico ó verrugoso: fue descrito inicialmente por Behcet y su característica principal
es que la escama gruesa y adherente propia del LECC se convierte en hiperqueratosis
intensa y lesiones verrugosas o incluso carcinomas espinocelulares. Se ubica
en las superficies extensoras de los brazos y la parte superior de tronco
y cara. Su frecuencia de aparición es en el 2% de los pacientes con
LECC (1).
-
LECC
profundo ó Paniculitis Lúpica: también llamada enfermedad de Kaposi-Irgang se caracteriza por nódulos
subcutáneos profundos, firmes de 1-3 cm. de diámetro. Las lesiones
son dolorosas con tendencia a la inflamación y cuando espontáneamente
se cura deja grandes áreas deprimidas con apariencia lipoatrófica,
la piel sobre estos nódulos puede ser normal , mostrar lesiones típicas
de LECC ó eritema con poiquilodermia que normalmente pueden preceder
o aparecer simultáneamente con las de la paniculitis lúpica.
Se ubica en extremidades, cabeza, glúteos, tórax y muslos. Las
lesiones tardías muestran calcificación y cuando están
en mamas mantienen una apariencia indurada, pútrea parecida a un carcinoma.
En la histopatología de esta enfermedad es característica
la hiperqueratosis con taponamiento folicular, adelgazamiento y aplanamiento
del estrato de Malpighi, degeneración hidrópica de las células
basales con incontinencia pigmenti e infiltrado linfohistocitario denso en dermis
superior y profunda distribuido en forma de parches en la vecindad de las glándulas
pilocebáceas y folículos pilosos. En este infiltrado es frecuente
encontrar predominio de linfocitos TCD4+ específicamente los portadores
del receptor γ - δ(que
se han asociado con formación del infiltrado inflamatorio y reparación
tisular en respuesta a proteínas de estrés o choque térmico),
queratinocitos con ausente expresión de HLA-DR, disminución de
la cantidad de células de Langerhans. Siendo estos signos reveladores
de un déficit de la respuesta inmunitaria específicamente a nivel
del proceso de presentación antigénica.
Cuando se hace la evaluación a nivel de laboratorio de
los pacientes con LECC generalmente se obtienen los siguientes resultados:
- 30 ? 40%
de los pacientes presentan ANA (antinuclear antibodies) a títulos bajos.
- Menos del 10 %
de los pacientes con diagnóstico de LECC tienen títulos significativos
de ANA.
- Poco % tienen test
biológico para sífilis (VDRL) con resultado falso positivo.
- El factor reumatoideo
de estos pacientes es positivo.
- Existe disminución
del complemento sérico y discreto aumento de las gammaglobulinas.
- Usualmente los
auto-anticuerpos Ro/SS-A y La/SS-B están ausentes (1,2).
En el LECC las típicas lesiones son tan características
que hacen el diagnóstico, sin embargo hay algunas dermatosis que producen
placas eritematosas en cara que en oportunidades pueden generar confusión
en el diagnóstico de LECC entre las cuales se pueden considerar: psoriasis,
erupción polimorfa a la luz, pueden asemejarse a las lesiones de la fase
temprana de LECC con la diferencia de que éstas no presentan atrofia,
hiperqueratosis folicular y telangectasias, en el caso de psoriasis su histología
no muestra confusión, pero la erupción polimorfa a la luz muestra
histológicamente degeneración hidrópica de las células
de la capa basal al igual que LECC aunque el infiltrado linfocitario dérmico
es predominantemente perivascular mientras que en el LECC es perivascular y
perianexial. También debe diferenciarse LECC de la tiña facial
la cual presenta un borde elevado eritematoso con curación central pero
la atrofia central y el taponamiento folicular descartan el diagnóstico.
El epitelioma basocelular superficial o esclerosante puede simular LECC por
su borde elevado con telangectasias. Además debe hacerse diagnóstico
diferencial con liquen plano, ya que en ambos casos puede haber degeneración
hidrópica de la capa de las células basales, pero las manifestaciones
clínicas permiten el diagnóstico. El infiltrado dérmico
debe diferenciarse del que acompaña a otras patologías: linfoma
linfocítico, linfocitoma cutáneo, erupción polimorfa a
la luz, infiltración linfocítica de Jessner. En el LECC el infiltrado
tiende a localizarse alrededor de las estructuras pilocebáceas con degeneración
de las células basales de los folículos pilosos en algunas oportunidades.
La paniculitis lúpica compromete primariamente la dermis reticular profunda
y el tejido celular subcutáneo; los pequeños vasos de la dermis
profunda y la parte fibrosa del septum del tejido subcutáneo pueden ser
obliterados por la esclerosis, en algunos casos no hay alteraciones epidérmicas
ni dérmicas, en otros casos adicionalmente a la paniculitis, los cambios
histológicos del LECC son encontrados en dermis y epidermis al igual
que en la unión dermoepidérmica. |