La evaluación del tipo y grado de los Tumores Cerebrales así como la selección adecuada de la localización para realizar una biopsia y la definición de los márgenes de las LOE son difíciles de establecer si se realiza la IRM sin el complemento de la ERM. La ERM Multivoxel realizada en un equipo cuyo campo magnético es de 3T nos permitió diferenciar lesiones de alto o bajo grado, tumor de necrosis, edema de tumor y edema de tejido normal. Además, como puede observarse en las Figuras 2, 3, 4 y 5 cada tipo de tumor presenta un patrón espectroscópico característico que permitiría hacer una observación presuntiva del tipo de LOE que se está estudiando mientras se realiza el diagnóstico anatomopatológico ^(34-37).

El presente estudio demuestra el beneficio de realizar la ERM Multivoxel para la identificación de biomarcadores tumorales en las LOE del cerebro contribuyendo a suministrar información de interés acerca de la utilidad de la Col, el NAA, el Lac y/o Lip los cuales son los cuatro metabolitos de mayor utilidad que se detectan de manera no invasiva mediante la ERM permitiendo así optimizar la evaluación clínica de los tumores cerebrales ^(9-13). Estos biomarcadores de manera independiente, pueden ser útiles para predecir el grado de la lesión, mientras que la interpretación de manera combinada puede contribuir a la clasificación del tumor. La aproximación al grado del tumor es esencial para optimizar el tratamiento farmacológico posterior a la cirugía con quimioterapia o radioterapia.

Las alteraciones metabólicas que se observan en tumores cerebrales pueden resumirse en la elevación de la intensidad de la señal de Col, Lac y Lip y disminución de la intensidad de la señal del NAA y Cre. El metabolismo de la Col es complejo lo cual dificulta la interpretación de los resultados. La liberación de fosforilcolina y glicerofosfocolina producto de la destrucción de la membrana celular y la ulterior producción de estos metabolitos durante la síntesis de dicha membrana, podrían ser los eventos bioquímicos que expliquen el incremento de la intensidad de la señal de la Col. En consecuencia su elevación en la ERM puede resultar de la síntesis de membrana, la destrucción de la misma o de una combinación de ambos factores ^(14-17). La intensidad de la señal de la Col se puede modificar dependiendo de la densidad celular, el grado de la lesión y la presencia o ausencia de necrosis ⁽³⁸⁾. La resonancia de la Col es mayor en aquellas regiones de las LOE con elevada densidad neoplásica celular (Figuras 2 y 3 correspondientes al GBM y GLM respectivamente) y progresivamente inferior en tumores de bajo o moderado grado como el APC (Figura 4). Esto queda evidenciado en el GBM la lesión de mayor malignidad del grupo de las LOE presentadas en este trabajo alcanzando el valor de la relación Col/Cre más elevado aún en presencia de abundante tejido necrótico como lo corroboran los valores de las relaciones Lac/Cr y Lip/Cr (Figura 2). En tal sentido el orden de magnitud de la proporción Col/Cre reportado en la Figura 1 fue GBM > GLM > APC > MTC > REF.

Estudios previos han demostrado correspondencia entre los resultados de la anatomía patológica y la elevación de los valores de la relación Col/Cre en lo que al grado de malignidad concierne ^(39-41). Por ende el análisis del comportamiento de la Col podría surgir como una alternativa a la realización de la biopsia en aquellos casos en los cuales la localización de la LOE comprometa la toma de la misma. Adicionalmente el valor de la relación Col/Cre podría servir para monitorizar la terapéutica a ser aplicada, mientras que la combinación de los valores de Col/Cre con Lac/Cre o Lip/Cre podría ser útil para el diseño del tratamiento basado en la presencia de los marcadores metabólicos ^{(8-15, 17, 38-41)}.

Tanto Col como Lac y/o Lip han sido previamente asociados de manera independiente con el grado del tumor ^(42-45). En el presente estudio exploramos la posible asociación de las proporciones Col/Cre, Lac/Cre y Lip/Cre de manera combinada para evaluar el nivel de agresividad o malignidad de los GBM, GLM, APC y MET. La clasificación de los GLM (tumores cerebrales primarios en los que participan las células gliales que brindan nutrientes, oxígeno y otro tipo de soporte a las neuronas) según su grado es importante para la selección de su posterior tratamiento ya que los GLM de alto grado son abordados con radio o quimioterapia adyuvante luego de su resección quirúrgica en comparación con los de bajo grado ⁽⁴⁶⁾. La revisión de la literatura aporta evidencias sobre la utilidad del valor de la relación NAA/Cr para diferenciar entre gliomas de bajo o de alto grado ^(47-49). En nuestro estudio presentamos resultados para GLM Grado 3 (Figura 3) pudiendo constatarse que el valor de la proporción NAA/Cr no fue estadísticamente diferente entre los GBM y los GLM (p > 0,05) lo cual evidencia el alto grado tumoral de ambos tipos de lesión. Nuestro estudio corrobora que inversamente a lo que ocurre con la intensidad de la señal de la Col, la del NAA (marcador de la integridad neuronal) se reduce en los Tumores Cerebrales debido al hecho que representa el que la mayoría de las LOE del cerebro son de origen no neuronal. Es de hacer notar que la disminución de NAA/Cre no es específica para tumores ya que se observa en los patrones espectroscópicos de condiciones como accidentes cerebro-vasculares, condiciones desmielinizantes e hipoxia entre otras ^(23,50).

El análisis de nuestros resultados demuestra que la elevación de los valores de Lac/Cre o Lip/Cre pudiesen reflejar el elevado grado de las LOE que las presentan sugiriendo un importante componente de necrosis como es el caso de las MTC (Figura 5) mientas que en lesiones de bajo grado como los APC presentados en este estudio, se encuentran ausentes (Figura 4) ⁽⁵¹⁾. Los Lip perceptibles a través de la ERM se correlacionan con la presencia de apoptosis, necrosis y con la proporción de células en fase S y G₂ ⁽⁵²⁾.

El incremento de la relación Lac/Cre probablemente se debe a la modificación de la glicólisis normal alterando la bioquímica de las LOE hacia la glicólisis anaeróbica favorecida por la isquemia originada por la insuficiente irrigación sanguínea o a la necrosis, la cual se cree que en conjunto con la ruptura de la membrana anteriormente descrita puede ser la causa del aumento de los valores de Lac/Cre y/o Lip/Cre ^(51-55).

El estudio de las MTC presentadas corresponde al promedio de los valores obtenidos para pacientes con Cáncer de Mama. El patrón espectral de las MTC es similar al de los GBM mostrando los valores más elevados de las relaciones Lac/Cre y Lip/Cre al compararlos con el resto de los grupos en estudio (p<0,05) ^(56-58).

El análisis de los resultados obtenidos nos conduce a varias precisiones sobre los patrones espectroscópicos derivados de la ERM Multivoxel. Los tumores resultan ser muy heterogéneos y su espectro puede contener información de múltiples compartimentos que coexisten en una misma LOE: células tumorales viables, áreas de necrosis, áreas quísticas, zonas de edema, zonas de penumbra, áreas de encefalomalacia (en el caso que hayan sido sometidos previamente a cirugía) y tejido normal. Cada porción aporta un tipo determinado de información que determina la preclasificación de las LOE antes de obtener los resultados histopatológicos. Ha de tenerse en cuenta que células de diferente grado tumoral pueden coincidir en un mismo tumor. El espectro de un voxel de 0,56 cm³ como el obtenido del Multivoxel realizado nos proporcionará una visión promedio de ese volumen, mientras que el diagnóstico anatomopatológico considerará el mayor grado detectado en la muestra⁽⁵⁰⁾. El diagnóstico histopatológico de una muestra de la LOE obtenida mediante biopsia estereotaxica podría no ser representativa de la totalidad del tumor estableciendo un diagnóstico por ERM diferente del anatomopatológico ^(19-23). La ERM Multivoxel presenta una importante ventaja frente a la técnica de voxel sencillo ya que la totalidad del tumor queda incluida en el estudio ^(58-59).

A pesar de estas limitaciones nuestros resultados demuestran patrones de espectroscopia que se han señalado como característicos de determinados tipos tumorales, y las técnicas estadísticas aplicadas han demostrado ser capaces de relacionar determinados patrones de ERM con algunos grupos tumorales ^{(8,19,20,23-26,59)}.

En conclusión, los resultados obtenidos permiten inferir que la elevación de la relación Col/Cre en conjunto con la disminución de NAA/Cre indica un importante grado de agresividad o malignidad de las LOE mientras que un incremento de las proporciones Lac/Cre y/o Lip/Cre indica presencia de necrosis y metabolismo anaeróbico de la glucosa en las LOE evaluadas en la presente investigación.