Julio - Septiembre 2006 28
ISSN 1317-987X
 
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Medicina interna
III Consenso Venezolano de Enfermedad Tromboembólica (I)

Factores de riesgo para ETE venosa y trombosis venosa profunda

El estudio de los factores de riesgo para sufrir una ETE es cada vez más complejo. Diversos estudios han establecido en forma consistente que a mayor edad mayor riesgo.

También se ha demostrado que una enfermedad infecciosa aguda, edad mayor de 75 años, diagnóstico de cáncer e historia previa de ETV, constituyen factores de riesgo independientes para sufrir una TVP.

Además, se conoce el beneficio de la tromboprofilaxis en pacientes con inmovilización prolongada, con insuficiencia cardíaca o infección pulmonar.
 
   3     Alto                             
   2    riesgo 
   1

Bajo

   0

riesgo

  0 1 2 3
 
No obstante, la estratificación de riesgo del paciente médico no es sencilla. Se han propuesto muchas clasificaciones para los factores de riesgo del paciente médico, citaremos algunas importantes:

1) La estratificación de Gensini y col.1 quienes definen a los pacientes en 3 grupos: alto riego: mayor de 60 años, ACV, insuficiencia cardíaca, shock, historia previa de ETV o trombofilia, riesgo moderado: entre 40 - 60 años, cardiopatía isquémica no complicada, inmovilización con enfermedad médica activa, insuficiencia cardíaca, síndrome de hiperviscosidad, enfermedad oncológica avanzada, desórdenes hematológicos, paciente críticamente enfermo, bajo riesgo: paciente médico no complicado, menor de 40 años.

2) La estratificación de Lutz y col.2, la cual define dos categorías: a) Exposición de riesgo según un puntaje: tres puntos: ACV isquémico con parálisis, descom-pensación aguda de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica con ventilación asistida, dos puntos: cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca clase III o IV de la NYHA, descompensación aguda de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica sin ventilación asistida, sepsis, infección o enfermedad inflamatoria con encama-miento, un punto: infección o enfer-medad inflamatoria sin encamamiento, presencia de una línea venosa central, b) Factor de riesgo predisponente: también con una escala de puntaje: sin puntos: sin riesgo, un punto: deshi-dratación, policitemia, trombocitosis, varices, ETV en la familia, terapia hormonal de reemplazo, obesidad. Dos puntos: edad mayor de 65 años, embarazo, anticoncepción oral, síndrome nefrótico, enfermedad mieloproliferativa, 2 riesgos de la categoría uno. Tres puntos: trombofilia, historia personal de TVP, enfermedad oncológica activa, 3 o más factores de la categoría uno o dos o más factores de la categoría dos.

De esta forma se describe una tabla de interpretación, cuyos los límites entre bajo riesgo y mayor riesgo no están claros, y dejan bien establecidos sólo los extremos de no riesgo y alto riesgo.

En el paciente para cirugía ortopédica o trauma mayor, un ensayo realizado por Hass y col. tuvo mejores frutos. Definieron factores de predisposición de riesgo.

Factor alto o 3 puntos: cirugía electiva de cadera o rodilla, trauma múltiple, cirugía de columna en paciente con enfermedad neurológica. Factor moderado o 2 puntos: artroscopia, inmovilización de miembros inferiores, cirugía de columna en ausencia de alteración neurológica. Leve o un punto: cirugía menor de 30 minutos, cirugía de miembros superiores, remoción de pin o placa (material de osteosíntesis). El score de riesgo predisponerte es: puntaje 1,5: trombofilia, historia de TVP, edad mayor de 70 años, Puntaje 1: enfermedad neoplásica o edad de 60 ó 70 años, Puntaje 0,5: obesidad, varices mayores, uso de estrógenos. En este grupo se pudo colocar una línea que define con claridad el riesgo moderado del alto, como lo ilustra la figura.
 
  3     Alto     riesgo 
  2
  1  Riesgo   moderado
  0
 0,5  1,5  2,5
  
 
A.- FACTORES DE RIESGO PARA ETV 3
  • Cirugía
  • Trauma
  • Inmovilización
  • Cáncer activo
  • TVP previa
  • Edad superior a 40 años
  • Sepsis
  • Enfermedad respiratoria severa
  • Insuficiencia cardíaca congestiva
  • Enfermedad neurológica aguda
  • Enfermedad inflamatoria intestinal
  • Enfermedad autoinmune activa
  • Embarazo y puerperio
  • Obesidad
  • Deshidratación
  • Várices
  • Uso de anticonceptivos orales y de terapia hormonal de la menopausia.
  • Trombofilia hereditaria o adquirida

Vale la pena mencionar los riesgos específicos que implican ciertas condiciones, entre ellas el embarazo y las enfermedades oncológicas.

B.- GESTACIÓN Y PUERPERIO

El embarazo y el puerperio son considerados como períodos de alto riesgo protrombótico.

El expresión clínica de la ETV durante el embarazo no es fácilmente diferenciable de los síntomas propios de este período. De allí que, en presencia de factores de riesgo, se recomienda tener en cuenta la posibilidad del diagnóstico de ETV, a fin de tomar las medidas terapéuticas adecuadas.

Diferentes estudios reportan entre un 0,5 y 0,7 por mil pacientes embarazadas con TVP4-5, lo cual significa un riesgo aumen-tado de ETV en comparación con mujeres no embarazadas del mismo grupo etario6. Las evidencias reportan que en el puerperio el riesgo de ETV es hasta 20 veces mayor5.

La cesárea implica un riesgo de ETV 25 % mayor que el parto vaginal. En la cesárea de emergencia el riesgo de ETV es mayor que en las electivas, cuyo riesgo se equipara al de la cirugía ginecológica.5

La ETV puede aparecer en cualquier trimestre del embarazo o en el puerperio. En aproximadamente el 90 % de los casos se observa predisposición a que ocurra en la pierna izquierda.

Existen factores que aumentan el riesgo de ETV en el embarazo7:

a.- Factores fisiológicos predisponentes para ETV

- Estasis venosa
- Estados de hipercoagulabilidad
- Hipofibrinolisis

b.- Otros factores que aumentan el riesgo

- Edad materna mayor de 35 años
- Multiparidad (más de 4 gestaciones)
- Obesidad
- Historia personal y familiar de ETV
- Más de una semana en cama
-Trombofilia hereditaria o adquirida (aumenta un 7% las posibilidades de un nuevo episodio)
- Insuficiencia venosa crónica
- Preeclampsia
- Parto prematuro
- Septisemia
- Hemorragia posparto
- Aplicación de fórceps
- Cesárea segmentaria
- Pérdida recurrente de la gestación
-Restricción del crecimiento intrateuterino
- Muerte fetal in útero relacionado con el síndrome antifosfolipídico
-Paciente portadora de prótesis valvulares cardíacas.

C.- PACIENTE ONCOLÓGICO

Los pacientes con cáncer tienen una tendencia aumentada de 4 a 6 veces a desarrollar ETV comparada con aquellos sin cáncer8 y es una de las complicaciones más comunes en los pacientes con enfermedad maligna.9

La ETV puede complicar y potencialmente comprometer el tratamiento oncológico y, al mismo tiempo, predecir un peor pronóstico.

El riesgo varía según el tipo de cáncer y es especialmente alto entre los pacientes con tumores cerebrales malignos y adeno-carcinoma de ovario, páncreas, colon, estómago, pulmón, próstata y riñón.10-11-12

Los mecanismos patogénicos de la trombosis en los pacientes con cáncer están relacionados con la actividad protrombótica de la célula tumoral.

Causas predisponentes de trombosis en pacientes con cáncer.12

Dependientes del tumor:

Actividad procoagulante (APC)

-Cáncer procoagulante (CP): activa al factor X y
parece ser vitamina K depedendiente.

-Factor tisular (FT): asociado a CID

-Trombosis inducida por actividad (TIA)

-Mediadores de adhesión/agregación plaquetaria

-Proteínas fibrinolíticas

-Citoquinas

  •  Factor de necrosis tumoral
  • Interleuquina 1
  • Factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF)

Reacciones locales y generales:

-Actividad procoagulante derivada de leucocitos

-Actividad procoagulante derivada de células endoteliales

-Actividad derivada de la inflamación

  • Reactantes de fase aguda
  • Citoquinas

Terapia oncológica:

-Quimioterapia

-Radioterapia

-Catéteres centrales

Estasis venosa:

-Confinamiento en cama

-Compresión mecánica por el tumor

-Compresión mecánica por adenopatías

Los pacientes con cáncer sometidos a cirugía tienen al menos 2 veces más riesgo de ETV posoperatoria y un riesgo mayor de 3 veces de EP fatal, que los pacientes sin cáncer a quienes se les realizan procedimientos similares.13-14-15-16-17-18-19

La ETV puede ser una manifestación paraneoplásica o la primera manifestación de un cáncer oculto.

El cáncer es un predictor independiente a la falta de respuesta a la terapia profiláctica antitrombótica. 15-16

Los pacientes con enfermedad maligna activa tienen un estímulo trombótico continuo. El riesgo relativo de ETV recurrente después de suspender la terapia anticoagulante en los pacientes con cáncer está aumentado en 2 a 3 veces; metástasis vs no metástasis es aproximadamente 3 veces mayor y los que reciben quimioterapia aproximada-mente 2 más. La ETV recurrente tiene mayor impacto sobre la calidad de vida del paciente. En este caso, se ha demostrado que la terapia prolongada con anticoa-gulantes orales está asociada con una menor frecuencia de ETV recurrente, pero el riesgo de sangramiento es de 3 a 6 veces mayor en pacientes con cáncer que en pacientes sin cáncer.11-20

D.- PACIENTE QUIRÚRGICO 3-21-22-23

Es criterio del comité de trabajo individualizar a cada paciente, y tomar en cuenta la importancia del factor de riesgo personal, el tipo de procedimiento quirúrgico, el tipo de anestesia, la duración de la intervención y la experiencia del cirujano.

El riesgo de desarrollar TVP debe ser individualizado y estratificado en cuatro niveles:

- Riesgo bajo:
- Cirugía simple en pacientes menores de 40 años sin factores predisponentes.
 
- Riesgo moderado:
- Pacientes con factores de riesgo, sometidos a cirugía simple.
- Pacientes entre 40 y 60 años de edad sin factores de riesgo sometidos a cualquier tipo de cirugía.
 
- Riesgo alto:
- Cirugía compleja en paciente de 40 a 60 años de edad, con algún factor de riesgo adicional.
- Mayores de 60 años sometidos a cualquier tipo de cirugía.
 
- Muy alto riesgo:
- Cirugía compleja, en pacientes mayores de 40 años, con TVP previa, cáncer o síndrome de trombofilia.
- Cirugía ortopédica mayor, neuro-cirugía electiva, politramatizados o pacientes con traumatismos agudos de médula espinal.

También debe tomarse en cuenta la edad del paciente, el tipo de cirugía y la presencia de factores predisponentes.

La clasificación en cirugías simples o menores, complejas o mayores, está en relación directa con el riesgo de desarrollar enfermedad tromboembólica venosa inherente al procedimiento quirúr-gico.

Otros factores de riesgo:
- Hipertensión arterial
- Infecciones
- Diabetes mellitus.

Referencias bibliográficas

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Introducción
Prólogo
Epidemiología de la ETE venosa
Factores de riesgo para ETE venosa y trombosis venosa profunda
Metodología para las guías de práctica clínica basadas en evidencia
Metodología para el desarrollo del consenso sobre terapia antitrombótica y trombolítica

NOTA: Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.





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