Realidad del VIH /SIDA en Colombia

Colombia se ubica en el cuarto lugar entre los países continentales de América Latina, en el número total de casos reportados de infección por el VIH y SIDA. El
primer caso de SIDA registrado, fue diagnosticado en la ciudad de Cartagena de Indias en 1983, correspondiendo a una mujer, trabajadora sexual. El sistema de
notificación y vigilancia epidemiológica del VIH / SIDA, fue implementado por el Ministerio de Salud en 1986. Desde entonces, la Ficha Única de Notificación ha
sido revisada y modificada en varias ocasiones, tratando de facilitar su adecuado diligenciamiento y su utilidad como fuente de información de las variables de
mayor importancia para el análisis a nivel nacional.

En algunos departamentos, como en el caso de Antioquia, la ficha regional incluye un mayor número de variables que la nacional, lo cual facilita un análisis más
detallado de las características epidemiológicas regionales.

Durante la primera década de la epidemia en Colombia, la caracterización de su comportamiento fue dada por el predominio marcado de la transmisión
homosexual. A partir de los años noventa, se comenzó a evidenciar un cambio notorio en el comportamiento de la epidemia, observándose una transición gradual
hacia el predominio de la transmisión heterosexual.

En el interior del país, particularmente en la región andina, sigue predominando la transmisión homo-bisexual, aunque las grandes diferencias en la relación de
infección hombre-mujer observadas a mediados de la década de los ochenta, han disminuido progresivamente. En las regiones centro-occidente y en la ciudad de Bogotá, los hombres que tienen sexo con hombre representaron entre el 40% y el 50% de las infecciones registradas entre 1990 y 1994. En estas regiones, la relación de hombre: mujer registrados en 1994 fue de 28:1 y 9:1, respectivamente.

Por el contrario, en regiones como la Costa Atlántica y Norte de Santander, el contacto heterosexual es la forma de transmisión predominante, situación que se
ha evidenciado desde comienzos de esta década. Entre 1991 y 1995, en estas dos regiones del país, el número de nuevas infecciones en mujeres jóvenes aumentó a mayor velocidad que en hombres de la misma edad.

El número total de eventos registrados (Infección por el VIH, SIDA y muertes por SIDA), correspondientes a casos de transmisión sanguínea del VIH, representan el 0.5% de todos los eventos notificados a nivel nacional. La transmisión transfusional aporta el 84% de los casos acumulados de transmisión por vía
sanguínea. Aunque ha sido evidente la mejoría de las acciones de control en bancos de sangre y unidades de transfusión, entre 1995 y 1998 aún fueron
registrados 26 casos de transmisión transfusional, gran parte de los cuales pueden corresponder a infecciones ocurridas años atrás.

El pico más alto de casos de transmisión por vía sanguínea se registró en 1994, año en el que se notificaron 17 casos, correspondiendo en gran parte a los casos
detectados en 1993 en la Unidad de Diálisis del Hospital Universitario de Bucaramanga. Al respecto, el Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Salud
efectuaron dos investigaciones, obteniendo resultados contradictorios en el sentido de sí la transmisión accidental ocurrió en la unidad de diálisis o en la unidad
odontológica.

Según las estadísticas del Ministerio de Salud, en nuestro país se han detectado desde 1985 hasta Junio del 2002, 26.657 casos de personas viviendo con
VIH/SIDA. En la siguiente tabla se pueden observar las tasas comparativas 2001- 2002

Sin embargo, la información continua siendo parcial porque aún falta por recuperar la información de 8 departamentos en los años 1999 y 2000 y la información de
Cali, Barranquilla y Antioquia para el año 2001.

Se calcula que por cada caso notificado puede haber 10 no captados (sin reporte o diagnóstico), lo que hace pensar que en Colombia se han presentado en los
últimos 16 años aproximadamente 267.000 casos de la infección.

El estudio centinela realizado por el Ministerio de Salud en el año 1999 calcula una seroprevalencia del 1.1% lo cual implicaría alrededor de 450.000 personas
infectadas.

Un calculo realizado por la Subdirección de Epidemiología del Instituto Nacional de Salud, en el cual se asume que la prevalencia de la infección por VIH en la
población general, es igual a la encontrada en bancos de sangre (0.27%), estima que se han presentado 139.821 casos de Infección por VIH, de los cuales 82.8%
(115.772) son asintomáticos y 17.2% (24.049) tienen SIDA, de estos últimos han fallecido 51.7% (12.433).

La infección es logarítmica en ascenso para SIDA y lineal para mortalidad desde el inicio de la epidemia (INS, Noviembre 2001).
Vale la pena aclarar, que de acuerdo a la información suministrada por los programas de vigilancia, desde el año 1997 disminuyó el reporte de casos a las
autoridades de salud, lo cual no significa un menor número de casos.

La tendencia por genero desde el inicio de la epidemia, muestra un crecimiento anual en número de casos de 184 para hombres y 38 para mujeres, con una
proporción hombre: mujer de 1:7 y en algunas regiones de 1:4. Esto podría ser explicado por el hecho de que el 75% de los pacientes detectados mantienen sexo
con hombres o son bisexuales (de acuerdo con los reportes).

Según el reporte que las Direcciones Seccionales de Salud hacen al Ministerio, el mayor número de casos de personas viviendo con VIH/SIDA o fallecidos por la
enfermedad, lo presenta la ciudad de Bogotá con 7.765 infectados.

Antioquia con 4.609 casos; Valle con 2.789; Atlántico 1.293; Risaralda 953 y Norte de Santander con 943 personas reportadas. Estos son los departamentos que
más casos han notificado.

Por edades, el 70.4% de los casos reportados está entre los 20 y 40 años de edad siendo el grupo de 25 a 29 años él más alto, con 4.985 casos; le sigue el de 30 a 34 años con 4.870; de 20 a 24 con 3.434 y la población entre 35 y 39 años con 3.226 casos.

De los 23.447, casos notificados el 84.8% pertenece al sexo masculino y el 14.4% al femenino. Sin embargo, el análisis por años indica que la epidemia afecta cada vez más a las mujeres: mientras en 1986 la relación era de 47 a 1, para el 2001 la relación había disminuido a 3 hombres por cada mujer infectada.

La tendencia en los niños menores de 1 año tiene un comportamiento paralelo a la del grupo de mujeres en edad fértil, con un crecimiento sostenido en el número de casos de infección por VIH neonatal (transmisión vertical)

Prestación de Servicios Asistenciales a los Pacientes Infectados por VIH

La situación ideal para la atención a este grupo de pacientes debe ser en grupos de atención integral que contemplen las diferentes áreas del conocimiento.
La realidad es que aproximadamente el 70% de los pacientes no son manejados por especialistas y/o grupos integrales de manejo, se destacan algunos casos
como son las EPS privadas de Bogotá Compensar, Famisanar, Cafesalud y los grupos de atención integral en Cali y Medellín.
Se destaca en este análisis, el hecho de que en las ciudades capitales hay una concentración del recurso médico capacitado. Sin embargo en algunos programas son médicos generales sin una capacitación adecuada, quienes manejan los pacientes y quienes además, no son estables en el programa ya que dependen de las figuras de contratación de la entidad. Aunque en algunas de estas, son especialistas en Enfermedades Infecciosas los que tratan a los pacientes, los exámenes de laboratorio y la adquisición de medicamentos están supeditados al proceso administrativo de costos y no de calidad, por lo cual en muchas ocasiones el concepto técnico del especialista no es tenido en cuenta.

Así mismo, por la estructura de los sistemas de contratación, hay presiones por parte de las entidades contratantes para que haya una disminución en los costos
de atención, aún a costa de la calidad de atención científica de ésta. Entre los exámenes necesarios para el estudio de los infectados, no se encuentran ni la carga viral, ni estudios genotípicos de resistencia, por lo cual la gran parte de los pacientes son manejados con base en el recuento y evolución de los linfocitos CD4, lo cual a la luz del conocimiento actual es inadecuado e impreciso y no garantiza que el tratamiento este siendo eficaz. Unas pocas entidades realizan el examen de la carga viral, aunque no con la periodicidad indicada, y algunas otras que lo realizaban, ya no lo hacen por problemas inherentes al alto costo.

La disponibilidad a los medicamentos antiretrovirales y de algunos necesarios para el control de las enfermedades asociadas, se ha constituido en uno de los
principales problemas para garantizar la atención integral a la población viviendo con VIH/SIDA en el mundo , debido a que las diferentes barreras que existen,
especialmente administrativas y económicas, alejan la posibilidad real para las personas de tener derecho a la salud y a una vida digna y productiva.

Se identifican varios problemas :

1. Dificultad en el acceso por problemas en el aseguramiento de las personas (participantes vinculados)
   
2. Barreras de acceso a la población asegurada (SGSSS y regímenes especiales)
   
3. El tratamiento se ve afectado por los llamados “períodos de carencia“ en los cuales para el caso de las “enfermedades catastróficas” - incluyen
   cáncer, SIDA, insuficiencia renal, entre otras - se requieren mínimo 100 semanas, lo cual significa que el acceso al sistema de salud y el derecho a
   una adecuada atención cuando se padece una de estas enfermedades es dificultoso sino se ha cumplido con el requisito antes indicado.
   Se calcula que en el país solo unos 7.000 pacientes infectados por el VIH reciben tratamiento con medicamentos contra el virus, porque la gran
   mayoría de los colombianos afectados no cuenta con la cobertura de Seguridad Social, o porque no cumplen con el tiempo mínimo de afiliación
   para que se les cubra el tratamiento.
4. Hay una limitación de Manual de Medicamentos del POS (Acuerdo 226 de 2002) y no hay una actualización permanente del mismo. De los 17
   medicamentos existentes al momento y de los cuales se conoce su efectividad en el control de la Enfermedad, solo hay incluidos 8 en el
   Formulario de la Seguridad Social, lo cual va en contra de la tendencia mundial de manejo, en la cual se recomienda tener todos los medicamentos
   disponibles y decidir la terapia combinada adecuada, de acuerdo a la evaluación individual de cada paciente.
   
5. Se hace necesaria la disponibilidad de medicamentos a un costo razonable con óptima calidad. Siguiendo los lineamientos de la Organización Mundial
   de la Salud, se han introducido en el mercado colombiano medicamentos “genéricos” ó “copias” con el fin de permitir una mayor disponibilidad de la
   medicación.
   
   Desafortunadamente, aunque existen normas legales para garantizar que estos cumplan con las características farmacológicas y de seguridad, el INVIMA no
   las hace cumplir, argumentando que no existen laboratorios para realizar estudios de bioequivalencia y biodisponibilidad (a pesar de la existencia de
   algunos de ellos). Adicionalmente no hay los suficientes estudios clínicos por parte laboratorios productores .
   Sin embargo por las características mismas del Sistema de Salud en Colombia, la “disminución del costo” en los medicamentos no garantizaría el acceso a los mismos, dado que mientras el paciente no tenga vinculación al SGSSS, y no exista una infraestructura adecuada, que permita una atención integral, no se tendría acceso a la salud, y quienes se beneficiarían con esta reducción de costos serian las EPS y las ARS y no los pacientes.
   
   
6. Limitaciones en la comercialización de medicamentos antiretrovirales (ARV) en presentaciones pediátricas y de algunos medicamentos para tratamiento
   de infecciones oportunistas. Existen unas pocas presentaciones pediatricas de los medicamentos antiretrovirales necesarios para el control de la
   infección o la disminución de la transmisión de la infección perinatal (madre – hijo ). Hay ausencia de algunos otros medicamentos necesarios para el
   control o la prevención de algunas de las manifestaciones oportunistas , ya sea por falta de interés, dado que no hay un volumen suficiente de
   pacientes o porque los medicamentos son de bajo costo y productividad, algunos de ellos no son importados por los laboratorios productores o no
   son producidos por laboratorios nacionales.
7. No hay disponibilidad de medicamentos para las madres gestantes y recién nacidos . Dentro de las políticas de prevención dadas por la Organización
   Mundial de la Salud, se encuentra la disponibilidad de medicamentos para todas las gestantes infectadas, con el fin de disminuir la transmisión vertical,
   excepto por la disponibilidad de Zidovudina IV por el programa de ONUSIDA, no hay voluntad para el suministro de formas orales para la
   madre y la continuidad del tratamiento del neonato con las formas en suspensión a pesar de estar incluidas en el POS.
   

Además la atención de las personas no aseguradas atraviesa grandes dificultades debido a las siguientes causas:

1. Desconocimiento por parte de profesionales de la salud, entidades gubernamentales y la propia población, sobre los derechos consagrados en las
   normas vigentes y que obligan al Estado a garantizar el tratamiento de las personas a través de IPS públicas y privadas, con cargo a los recursos del
   subsidio a la oferta, así como de la protección especial a niños y mujeres gestantes (Constitución Nacional, ley 100/93, decreto 806/98).
   
2. Disminución de los recursos financieros, que permitan garantizar dicha atención, debido a la crisis económica del país y a problemas de corrupción.
   
   1. No hay unificación del formulario que va a los Comités técnico-científicos de las EPS y ARS con lo cual hay un incremento en el trabajo
      “administrativo” para el diligenciamiento de ellos. Además, no hay una periodicidad en las reuniones de estos comités en todas las EPS y ARS con
      lo cual se retarda el proceso de autorización y suministro de estos medicamentos.
      
   2. En algunas de las EPS no hay un suministro continuo de los medicamentos y hay demoras en la entrega generando con ello rebote de la carga viral
      circulante y emergencia de cepas resistentes.
      
   3. De acuerdo con documentos de la OMS los costos de los medicamentos antirretrovirales no son iguales a los de Centroamérica y otros países
      suramericanos, encontrando para algunos de ellos costos muy elevados en relación con otros países suramericanos (Argentina , Brasil, Salvador).
      
   4. No existe, en la mayoría de los centros de atención, una infraestructura adecuada que permita a los pacientes tener un manejo integral desde el
      mismo momento de solicitar la prueba (asesoría pre-test y post-test), recibir el resultado, realizarse los exámenes de protocolo de ingreso y los
      marcadores de evolución de la enfermedad y recibir un tratamiento correcto y oportuno.
      

Todos estos aspectos tienen un impacto directo en el manejo del paciente y se ve representado en una mayor morbimortalidad, lo que implica mayores costos al
sistema, derivados de hospitalizaciones, manejo de complicaciones e incapacidades laborales.