Relativos a las Autoridades y al Sistema Nacional de Salud

De acuerdo con las cifras en el ámbito mundial y los casos registrados en Colombia por el Ministerio de Salud, nos encontramos con un gran problema con
relación a la infección por VIH/SIDA: el subregistro de personas conviviendo con la enfermedad, lo que limita el diseño de planes a mediano y corto plazo para el
control de la pandemia.

La falta de información sobre la enfermedad por parte del equipo de salud lleva a diagnósticos tardíos, registros deficientes, mal manejo médico de la infección con
la consecuente presentación de complicaciones, e incremento en los costos de la atención y de la morbi-mortalidad.

El desconocimiento por parte de la población general y vulnerable, de conceptos claros sobre esta patología, incrementan los porcentajes de casos y retardan su
consulta al equipo de salud capacitado para su manejo. La educación como estrategia de promoción y prevención, con la que finalmente se pretende modificar
conductas de riesgo, y la adopción de estilos de vida saludable, donde el autocudiado es la piedra angular, no se llevan a cabo o se hacen en forma muy
deficiente.

La transformación del SGSSS avanza en forma lenta y traumática, particularmente para las personas infectadas con VIH y enfermas de SIDA. Por ejemplo, el POS estableció la atención integral de las personas infectadas con VIH y SIDA; no obstante, estas personas continúan experimentando grandes dificultades tanto
para la inscripción a las EPS como para el acceso a la terapia antiretroviral TAR. Para acceder a estos medicamentos, las personas con VIH y SIDA se ven
obligadas a recurrir a la acción de tutela, invocando el derecho fundamental a la vida.

Por lo menos la mitad de las personas viviendo con VIH y SIDA no están cubiertas por el sistema; en principio, tienen acceso al sistema como participantes
vinculados (régimen de transición), quienes por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado o del régimen
contributivo, tienen derecho a los servicios de atención de salud a través de las Direcciones Territoriales de Seguridad Social en Salud (DTSSS), que a su vez
subcontratan las Empresas Sociales del Estado (ESE) o a las IPS privadas. Sin embargo, las DTSSS no cuentan con los recursos económicos suficientes para
cubrir de forma continua y adecuada el suministro de los medicamentos antiretrovirales.

De la Atención a los Pacientes Infectados

Falta capacitación de los profesionales de la salud implicados en el manejo de los pacientes infectados.

Las EPS se han ceñido a la ley en lo que les resulta conveniente, como lo es el condicionamiento de la atención y entrega de medicamentos, en el caso de
servicios de alto costo, a periodos mínimos de cotización (100 semanas) aún en circunstancias de gran necesidad para la salud individual; olvidando los textos que les obliga a no exigir algunos requisitos para acceder al sistema, como los copagos y cuotas moderadoras a quienes no tienen capacidad de pago,
desconociendo que en ningún caso esos pagos se deben convertir en barrera de acceso para los más pobres.

Con relación a las características de la prestación del cuidado integral, en la actualidad se afrontan algunas dificultades importantes:

No todos los medicamentos antirretrovirales están disponibles en el Plan Obligatorio de Salud (POS); sin embargo, debe considerarse que en el momento
de adecuación de los Planes Obligatorios de Salud, se tenían solamente esos medicamentos aprobados para su comercialización en el país. El Programa
Nacional de Prevención y Control de las ITS/VIH/SIDA, preparó una solicitud formal ante el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, para la adecuación
del POS en estos contenidos, la cual se entregó a la Secretaría Técnica del Comité de Medicamentos, para su evaluación y presentación ante el CNSSS. Esta
solicitud formal se presentó siguiendo los procedimientos reglamentarios para tal fin. Se adjuntaron los documentos técnicos de soporte, un informe técnico de
justificación de la inclusión y un trabajo de costos, de acuerdo con las alternativas terapéuticas aprobadas internacionalmente, que a su vez, están consignadas en las guías de atención integral discutidas en meses recientes, las cuales harán parte integral del sistema, y sobre las que se implementará objetivamente, el
proceso de control de la atención integral a las personas que viven con VIH y SIDA.

En la última actualización del formulario terapéutico acuerdo 2226 de 2002 se incluyeron únicamente 3 medicamentos, anteponiendo intereses económicos, con
un desconocimiento absoluto de la farmaeconomía, a los avances científicos y recomendaciones actuales, así como a la epidemiología propia de nuestro país, en
la cual la prevalencia de enfermedades como la tuberculosis y las micosis sistémicas hace necesaria la presencia de ciertos medicamentos (Efavirenz,
abacavir, itraconazol, entre otros).

En relación con la población femenina, se tiene carencia de ginecólogos en los equipos de atención al infectado, desconocimiento de las particularidades de la
infección en mujeres por parte de los encargados de atención, falta de apoyo especializado para mujeres, incluyendo carencia de grupos de autoapoyo.

De acuerdo a los lineamentos de la OMS se han introducido en el mercado farmacéutico colombiano medicamentos “genéricos", sin embargo, no existen los
mecanismos que permitan garantizar su equivalencia al medicamento innovador.

Adicionalmente no existen mecanismos que puedan garantizar la calidad de los medicamentos que han ingresado al país.

No se encuentra contemplado el examen de carga viral en los beneficios ofrecidos por el POS y POS-S. La respuesta a este punto fue incluida dentro de la petición mencionada en el punto anterior.

Las personas vinculadas no tienen acceso a la atención integral. En la relación de un Estado y un sistema de gobierno, en el que se plantean deberes y derechos en múltiples aspectos, el factor económico limita la actuación del gobierno para satisfacer todas las necesidades existentes.

Aunque la reforma generó los planes de beneficios sobre bases técnicas ampliamente debatidas, el SGSSS es aún incipiente y en crecimiento, por lo cual
no es posible atender las necesidades de personas no aseguradas de la misma forma como está definido en los planes de beneficio. Esta limitación real, lentifica
el proceso de respuesta del gobierno ante la situación; sin embargo, contempla el proceso de atención con cargo a los recursos de oferta, los cuales son muy
limitados. Sobre esto debe profundizarse, ideando alternativas para el caso particular de las enfermedades de alto costo y sigue abierto el debate de la justicia
contributiva, conmutativa y legal.

El Ministerio de Salud ha disminuido el apoyo a las ONG. Siguiendo el proceso de reforma y la descentralización de las entidades territoriales, al igual que las
responsabilidades de las Direcciones Territoriales, los recursos económicos del Programa Nacional han disminuido y esto limita el proceso de apoyo del nivel
central a las ONG. Entonces la mirada debe orientarse hacia estas entidades descentralizadas a las cuales la reforma entregó dinero para acciones de
prevención y promoción, amparadas en el perfil epidemiológico de la situación local.
Otras importantes barreras que encuentran en la práctica las personas viviendo con el VIH/SIDA, para el acceso a la atención integral son las siguientes:

• Selección de riesgo por parte de las entidades de aseguramiento que colocan obstáculos para la afiliación si se identifica al potencial afiliado
  como afectado por una "enfermedad ruinosa" como el SIDA.
  
• Carencia o suministro insuficiente de información EPS a los afiliados, sobre los derechos y procedimientos existentes para su reconocimiento y para el
  suministro oportuno de servicios dentro del POS. La deficiente aplicación de la normatividad existente y el desconocimiento de las mismas, generan
  irregularidades en la prestación del servicio, tales como, el cobro indebido de copagos, la exigencia de períodos mínimos de cotización para mujeres
  en embarazo. Ausencia de actividades de promoción y prevención, particularmente con relación con el VIH/SIDA, por parte de las EPS. Es
  particularmente notable la ausencia de las actividades de evaluación de riesgos y detección temprana, debida en gran parte, al temor de inducir una
  "excesiva" demanda de servicios.
  
• Ausencia de integralidad en la atención y falta de acceso a pruebas específicas para diagnóstico y seguimiento adecuado de los pacientes.
  

Ejemplos de ello son la carencia del examen de carga viral en el POS, y la poca claridad de las normas sobre derechos de grupos específicos, como el
de mujeres embarazadas, o lo relacionado con los períodos de carencia en el régimen contributivo.

Los problemas señalados en el punto anterior, repercuten también en la falta de conocimiento preciso acerca de la cobertura del aseguramiento y del reaseguro
que garantice la atención integral a las personas viviendo con VIH y el SIDA, dentro del contexto particular del SGSSS. Tampoco se conoce la situación real de
la cobertura de atención en los regímenes de excepción (FFMM, Magisterio, Ecopetrol. Sin embargo se sabe que en las FFMM no existen períodos de carencia
ni copagos.

Al parecer existe una selección inducida por parte de algunas EPS que refieren a los pacientes con infección por VIH y el SIDA hacia el Instituto de Seguro Social
(ISS), ó EPS con programas integrales de atención funcionales y efectivos, pero se carece de cifras que permitan corroborar y cuantificar esta apreciación.
Con relación a la atención de los llamados "vinculados", con algunas excepciones como la del Distrito Capital, las Direcciones Territoriales de Salud, no tienen un
plan específico para la atención de las personas ubicadas dentro de esta categoría, que presentan alguna de las enfermedades de alto costo como el VIH/SIDA. Se carece de un sistema de información que permita el establecimiento de cruces de bases de datos, que impida que personas afiliadas al régimen subsidiado, o al régimen contributivo, consuman los recursos de subsidio a la oferta como si fueran vinculados.

La mayoría de las Direcciones Territoriales de Salud, especialmente del orden departamental, no tienen planes de atención de los afiliados al régimen contributivo que se encuentran en período de carencia y que no tienen capacidad de pago. El requerimiento de cuotas de recuperación a las personas vinculadas, cuando solicitan atención para enfermedades de alto costo, podría considerarse inequitativo frente a lo establecido en el régimen subsidiado, el cual no exige copagos para la atención de alto costo.

En el país existen seguros de salud en modalidades de póliza de hospitalización y cirugía y como contratos de medicina pre-pagada. En términos generales, la
infección por VIH y el SIDA no están considerados para las coberturas definidas dentro del contrato (exclusiones). Sin embargo, se cuenta con algunas excepciones en las pólizas de hospitalización y cirugía, que hacen el cubrimiento de esta infección y sus enfermedades asociadas.

Por otra parte, cuando los contratos de medicina prepagada están unidos al POS en la misma empresa, la infección por VIH y el SIDA quedan cubiertos.

De la Prevención y la Educación

Dificultad para adopción a partir del conocimiento del diagnóstico, de medidas de cuidado en el ámbito sexual, tanto para la posibilidad personal de reinfección como para otros.

Discriminación familiar, social y laboral, fundamentalmente. Tendencia o necesidad individual y colectiva de ocultar la condición de salud. Prejuicios y mitos existentes alrededor del SIDA.

Específicamente para la población infantil, existe discriminación escolar, carencia de atención en salud a nivel escolar y falta de especialistas pediátricos en infección por VIH y SIDA.

Hay una falta en el desarrollo e implementación del Plan Nacional de Educación Sexual, y una falta de penetración de las escasas campañas desarrolladas por el
Ministerio de Salud. Se detecta una gran debilidad en la capacidad de gestion, falta de recursos económicos, no hay cumplimiento de la ley. No hay continuidad
en los programas de prevención y detección.

La mayoría de los procesos preventivos desarrollados en el país, son únicamente de información. No se parte de las necesidades sentidas de la población-blanco a quien se dirige una campaña. En ocasiones, ni siquiera se parte del concepto de poblaciones-blanco, sino que las actividades están orientadas a la comunidad en general.

La investigación etnográfica para el diseño de materiales educativos o informativos no se realiza en la mayoría de los casos. No se realizan evaluaciones conceptuales, ni validación de materiales, como tampoco se involucra en el diseño de campañas, a los grupos de población a los que se pretende llegar.

En algunos procesos educativos puntuales, se han dado intentos de focalización de poblaciones vulnerables, con investigación etnográfica y validación de materiales, aunque estos procesos no han tenido continuidad. Falta la asesoría técnica y profesional en la realización de materiales y selección de los mismos.

Muchos materiales se traen del extranjero y solamente se traducen para ser reproducidos, lo cual ha significado el desperdicio de recursos, pues nuestra realidad, valores, actitudes, prácticas, conceptos y lenguaje, son diferentes.

Hay una falta de voluntad política real de las directivas de los estamentos oficiales responsables de la promoción de la salud, la prevención de la Infección por VIH y la educación en este campo, para generar campañas e informaciones tendientes a lograr un cambio actitudinal de la población.

No hay inclusión, en el presupuesto de las entidades de salud, propuestas informativas y educativas frente a la infección por VIH orientadas a la población general y sectores específicos de ella.

Los medios masivos de comunicación resultan cruciales al momento de generar información relevante frente a la infección por VIH y el SIDA y de promocionar, desde el posible nivel educativo, un incremento de conocimientos o un cambio de actitudes y comportamientos que resulten protectores para la salud individual y colectiva.

En general los medios masivos de comunicación pertenecen a una elite del poder, de forma que se encuentran al servicio de quienes ejercen el control de la sociedad.

Los mensajes son emitidos de manera vertical, posiblemente autocrática y unidireccional al público receptor, en un afán de que se introyecten ideas, ideologías, resignación, adaptación al orden establecido o creación de necesidades de consumo, olvidándose que los medios masivos de comunicación son agentes de cambio y su objetivo debería ser, ante todo, el de orientación a la sociedad en la búsqueda de soluciones para sus grandes problemas, como si lo hace la comunicación popular o de la comunidad. "En un año de cine, radio, prensa y televisión, una persona recibe mayor información, decisiva para la conducta humana, que en todos los años de estudio que un profesional pueda tener, incidiendo en sus nuevos valores y comportamientos".

Otro de los puntos decisivos se relaciona con el empleo del lenguaje como "gente con SIDA", cuando se informan noticias relacionadas con la epidemia. Términos
como "peste", "víctimas", "contaminación", etc., refuerzan las malas interpretaciones, además de ser incorrectas. Por esto, los profesionales de la salud capacitados y con alta competencia cultural podrían y deberían asesorar a la prensa en la utilización de símbolos verbales, visuales, musicales, etc., que no solamente no ayudan a realizar prevención, sino que la dificultan.

No se ha sabido utilizar bien el canal; un ejemplo de ello se da cuando por los medios masivos se pretende, con base en un mensaje, cambiar aspectos actitudinales y conceptuales para hacer prevención, cuando el objeto sería el informar y/o reforzar un proceso que se dé a partir de otras instancias. Los costos de la utilización de estos medios son excesivamente altos para los presupuestos con los que se cuenta.

Los medios masivos no muestran un compromiso real con los proyectos de tipo social estando centrados más bien en la productividad económica o en los intereses particulares de los dueños.

Algunos medios aún siguen manejando lenguajes donde se estigmatiza y no se brinda una información completa, veraz y actualizada de la realidad de la infección
por VIH y el SIDA.

No se le da buen uso a la prensa como medio de sensibilización; los comunicadores miran el problema de la infección por VIH y el SIDA sólo cuando se conceptúa que "algo es noticia", se requiere una información puntual o cuando hay fechas o eventos especiales. Realmente, los medios han perdido interés en el tema.

Se requiere el desarrollo de estrategias por parte de las autoridades sanitarias para llegar a los medios, evitar la potencial manipulación por los mismos y lograr su colaboración para la implementación, información y prevención.

Existe descoordinación entre los diversos sectores que trabajan en VIH y SIDA, para la adecuada y efectiva (en el sentido de generadora de efectos) utilización de
los medios. Se ha trabajado más en los medios masivos que en los alternativos, como lo son canales, emisoras, periódicos regionales y otros.

Al interior de la universidad para su comunidad educativa (docentes y estudiantes) se desconocen actividades de prevención y promoción como programas continuados; solo se conocen de acciones puntuales y con falta de continuidad.

A nivel individual, la formación académica básica como la capacitación específica para enfrentar el tema, de los diversos profesionales de la salud en Colombia,
sigue siendo deficiente, como también lo son la motivación y sensibilización de los profesionales para tratar en forma adecuada a los grupos poblacionales de mayor vulnerabilidad a las ITS y el SIDA, sin generar resistencias o proyectar los prejuicios personales, mitos y tabúes existentes en torno al VIH y al SIDA. Durante la formación básica de los trabajadores de la salud, se destacan los enfoques curativos y hospitalario o intramurales, con poca disponibilidad para el trabajo de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

Las llamadas Líneas amigas, que las han tenido algunas ONG, algunas Seccionales Territoriales de Salud (Risaralda, Valle, Norte de Santander) y el Programa Nacional de Prevención y Control de las ITS/VIH/SIDA del Ministerio de Salud; algunas han desaparecido (entre ellas la del Ministerio), en razón de los costos que significa su mantenimiento. Otro de los inconvenientes mostrados por estas líneas, está en relación con quienes las atienden, en general voluntarios, que no son lo suficientemente preparados para ello. Sin embargo, se considera que a estas líneas amigas, no se les ha dado la importancia que se merecen, ya que no han sido evaluadas en términos de costo-beneficio.

No podemos ignorar que otro de los grandes problemas que han venido afectando a las personas infectadas con el VIH/SIDA, es la aparición de variedades vírales
resistentes a los medicamentos, esto obedece, en primera instancia, a su manejo inadecuado por el profesional de la salud o por el paciente. De allí que exista un
compromiso moral y social, con la salud de la humanidad, compromiso que debe asumir toda la industria farmacéutica sin excepción, con medicamentos que
cumplan los requisitos de calidad, como son las buenas prácticas de manufactura y los estudios de biodisponibilidad y bioequivalencia y de farmacovigilancia,
establecidos por la Organización Mundial de la Salud en todos los países del mundo.

La salud de los pacientes, será la primera beneficiada al recibir medicamentos que cumplan con la efectividad terapéutica que requiere el tratamiento de la
enfermedad y los sistemas de salud, se verán igualmente favorecidos al reducir los sobrecostos que se generan por recurrencia de los pacientes a nuevas consultas médicas, exámenes de laboratorios, gastos hospitalarios y ahora recompra de medicamentos de calidad.

De los Aspectos Éticos y Legales

Aunque no en todos los casos, ni en todas las instituciones (EPS, ARS, etc. ), se encuentra un desconocimiento de los derechos de los pacientes infectados por
VIH y son vulnerados permanentemente; los pacientes deben acudir a las acciones de tutela y a otros mecanismos legales, para acceder al tratamiento
integral y todo lo que ello conlleva, como una mayor congestión de los sistemas judiciales y un mayor costo.