Abril-Junio 2017 70
ISSN 1317-987X
 
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Actualización en hepatitis C

Diagnóstico

El diagnóstico de infección por el VHC no es posible si se toman en consideración, únicamente los aspectos clínicos de la enfermedad; de allí que se hace imprescindible el empleo de las pruebas de laboratorio.

El diagnóstico depende de la presencia del anticuerpo contra el virus (anti-VHC) en el suero, para lo cual en la actualidad se dispone de varias pruebas, no solo para el diagnóstico serológico, sino también para la vigilancia de la infección por el VHC.

Entre los procedimientos que detectan los anticuerpos contra el VHC están el enzi-inmunoanálisis (EIA), que de acuerdo a Kao y colaboradores presenta una sensibilidad del 100% y especificidad de 98,1%, con un valor predictivo negativo de 100%; el test Ortho VHC con una sensibilidad de un 98,3% y especificidad de 98,2% (45).

Otro método para detectar anticuerpos anti-VHC es el análisis de inmunotransferencia de proteínas recombinadas (2). Estas pruebas no distinguen entre las fases aguda, crónica o de resolución de la infección.

El enzimoinmunoanálisis es adecuado para el tamizaje de poblaciones en riesgo y se recomienda en el estadío inicial en personas con hepatopatías crónicas. Una prueba negativa de EIA basta para excluir el diagnóstico de infección crónica por el VHC en pacientes inmunocompetentes. La sensibilidad y especificidad elevadas del enzimo-inmunoanálisis de tercera generación elimina la prueba de inmunotransferencia para confirmar el diagnóstico en los individuos con enfermedad hepática sintomática. La inmunotransferencia es útil como prueba complementaria para las personas sometidas a tamizaje fuera del medio clínico y para las que son positivas al EIA y negativas a los análisis del ARN del VHC (2).

La confirmación de los resultados positivos con estos procedimientos, debe efectuarse con la determinación del ARN-VHC. Se han ideado técnicas de amplificación del ARN viral que emplean la reacción en cadena de la polimerasa o la amplificación mediada por transcripción (AMT), como pruebas cualitativas o cuantitativas para la determinación del ARN del VHC. Para medir las concentraciones del ARN-VHC, pueden emplearse tanto las técnicas de amplificación del objetivo, como el de la amplificación de la señal. Un solo análisis cualitativo para el ARN del VHC, confirma la replicación activa del virus, pero un solo análisis negativo no excluye la viremia y puede reflejar una disminución transitoria de la viremia por debajo de umbral de detección del procedimiento. La medición cuantitativa de la concentración del VHC brinda información sobre la posibilidad de respuesta en los pacientes que reciben tratamiento antiviral.

McGovern y cols. reconocen la dificultad que se presenta para efectuar el diagnóstico diferencial entre una hepatitis aguda y una crónica por el VHC, ya que los testigos serológicos no discriminan ente infección aguda y crónica. Para lograr esta diferenciación, ellos recomiendan el empleo de dos parámetros; la fluctuación de la carga viral (>1 log) y los bajos niveles de la viremia (ARN-VHC < 100.000 UI/mL) índice SS presente en las infecciones agudas, cosa que no sucede en la hepatitis tipo C de evolución crónica. Para llegar a esa afirmación, los investigadores elaboraron un estudio integrado por 37 pacientes que fueron diagnosticados como hepatitis aguda ocasionada por el VHC, a los cuales se les siguió mediante un control serológico seriado por 10 semanas (46).

Pruebas de funcionalismo hepático

Las pruebas rutinarias de función hepática son de gran valor en el estudio de la infección por el VHC, pero no son específicas. Entre otras se incluyen:

Enzimas del suero. Los niveles elevados en el suero de las amino-transferasas: aspartato-aminotrasferasa y alanino-aminotrasferasa son característicos en el curso de una hepatitis viral. Las concentraciones de las enzimas pueden ser leves (< 200 UI/L), moderadas (200-400 UI/L), elevadas (3.000-5.000 UI/L).

Otras enzimas como la deshidrogenasa láctica, aldolasa sérica, deshidrogenasa isocítrica, fosfatasa alcalina, 5 nucleotidasa, gamma glutamiltranspeptidasa, están ligeramente elevadas (47).

Bilirrubina. La bilirrubina total está aumentada. Ambas fracciones, la directa y la indirecta están elevadas y el aumento considerable de la primera sugiere intensa colestasis.

Tiempo de protrombina. La prolongación del tiempo de protrombina es un signo asociado con el mal pronóstico.

Proteínas. Las proteínas del suero suelen estar normales, pero una elevación de la gammaglobulina, especialmente la fracción IgM, puede presentarse (44).

Fosfolípidos. Están disminuidos en la forma grave.

Colesterol. La forma esterificada se encuentra disminuida.

Complemento. Se encuentra disminuido.

Co-infecciones: Un aspecto interesante a considerar en las infecciones por el VHC son las asociaciones con otros virus, especialmente con el VIH y el VHB. Estas co-infecciones pueden suceder con cierta frecuencia ya que estos agentes utilizan una vía de transmisión similar.

A continuación se expone el análisis de ciertos investigadores:

Co-infección VHC/VIH

El VHC y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tienen una ruta de transmisión similar, de allí que la co-infección con estos virus sea común en individuos de alto riesgo como es el caso de aquellos que utilizan drogas inyectadas, receptores de productos de la sangre y los de alto riesgo por contactos sexuales. También esta co-infección es común en neonatos nacidos de madres con esta doble infección VHC y VIH.

Con motivo de esta infección dual se cita el trabajo de Resouli y cols. que en un estudio practicado en 460 pacientes del sur de Irán con sospecha de presentar una infección aguda o crónica por el VHC. A estas personas se les practicaron exámenes de sangre para la detección de anticuerpos del VHC y VIH en suero por el método de ELISA, para tal fin. La confirmación de los casos positivos al ELISA, se efectuó por la RCP-TR. De los 460 pacientes seleccionados para este estudio 336 (73%) eran hombres y 124 (27%) mujeres y la edad promedio fue de 31,8 años. Del total, 177 (38,5%) fueron anti-VHC negativo y 283 (61,5%) anti-VHC positivo; de estos últimos 146 pacientes (51,6%) mostraron positividad al RCP-RT y 137 (48,4%) fueron negativos a dicha prueba confirmatoria. Ocho pacientes con RCP-TR VHC +, resultaron positivos al VIH. La investigación reveló que alrededor del 2% de los sujetos estudiados por infección por el VHC presentaban infección por el VIH (48).

Marques y cols. realizaron un trabajo donde destacan fundamentalmente la co-infección entre el VHC y el VIH. Identifican como principal factor de riesgo el uso de drogas intravenosas. Los pacientes presentaron altos niveles (> 800.000 UI/mL) de VHC-ARN. El aumento de las aminotransferasas promedio fue discreto, 102,1 UI/L. El genotipo del VHC más identificado fue el 1 (50,9% en una muestra de 118 pacientes), seguido del 4 (15,3%, n = 118).

Desde el punto de vista histológico, se observó una fibrosis bastante avanzada (49).

Co-infección VHB/VHC

Según Crockett y Keeffe, el virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC), son las causas más comunes de la enfermedad crónica del hígado en el mundo y pueden inducir a la cirrosis y al carcinoma hepatocelular (50). La co-infección con ambos virus (VHB y VHC) es frecuente que ocurra, puesto que ambos agentes participan de una misma ruta de transmisión.

Aproximadamente 400 millones de personas están registradas por estar infectadas con el VHB(51). Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades estiman que aproximadamente 170 millones de sujetos están infectados con el VHC. Hay una co-infección que sucede con cierta frecuencia de hepatitis B, antígeno de superficie (HBsAg) negativo, infección oculta (VHB silente) y VHC asociada con enfermedad hepática crónica (52).

Los pacientes co-infectados representan un grupo diverso con replicación viral variable y perfiles inmunológicos que pueden inducir una mayor agresividad en la evolución de una enfermedad hepática (53).

La prevalencia de co-infección es aproximadamente de 10 a 20% de los pacientes con infección crónica por el VHB y de 2 a 10% de pacientes anti-VHC positivos, señalados por tener marcadores de infección por VHB. La co-infección VHB y VHC se presenta más frecuentemente en individuos usuarios de drogas inyectadas (54), pacientes en tratamiento con hemodiálisis (55), recipientes de órganos transplantados (56), sujetos VIH positivos (57) y enfermos de talasemia (58).

En trabajo efectuado por Saravanan y cols. en la India, analizaron 251 muestras de suero de individuos con enfermedad hepática crónica. Ellos lograron determinar que 15 de esos sujetos, aproximadamente el 6%, tenían infección dual (VHB/VHC). En 12 (80%) el HbsAg fue detectado por enzimoinmunoanálisis. El VHB-ADN solo fue identificado por RCP en 3 pacientes (20%), el anti-VHC únicamente en 13 (87%) y ambos anti-HBc (inmunoensayo enzimático) y VHC-ARN (RCP) en 15% para un total de 100% (59).

La denominada infección oculta (silente) fue evidente en tres pacientes en quienes el marcador convencional HbsAg no fue detectado, pero si lo fue el anti-HBc (IgG) y el VHB-ADN, demostrados por inmunoensayo enzimático y RCP respectivamente. En esos pacientes el VHC-ARN fue significativamente más alto que el VHB-ADN (59).

Se ha especulado en el sentido de que la infección por el VHC tiene un efecto supresor en la replicación del VHB evidenciado por la pérdida de marcadores de replicación tales como el VHB-ADN (60, 61). Esta acción inhibidora del VHC sobre el VHB necesita más estudios para una debida confirmación.

Existe la posibilidad de que ambos virus pudieran inhibirse, uno al otro simultáneamente. Cada uno de ello puede jugar un papel dominante ya que tienen la capacidad para inducir a la seroconversión uno al otro. La cronología de la infección juega un rol en determinar cual es el virus dominante, aun cuando los dos virus pudieran alternar en su efecto dominante (60, 61).

Diferentes escenarios han sido considerados con la infección dual con VHB y VHC, incluyendo la hepatitis viral aguda, la infección oculta del VHB y la hepatitis crónica por el VHC y la superinfección de cualquiera de estos dos virus en pacientes con hepatitis crónica pre-existente debida a otros virus. En muchos pacientes co-infectados por VHBy VHC no se logra determinar una clara cronología de la infección. Aunque se ha señalado que la infección dual ocasiona una mutua supresión de ambos virus, algunos estudios han sugerido que la infección dual VHB y VHC está asociada con una severa presentación clínica (62). De acuerdo a Zarski y cols. la co-infección del VHB y VHC aumenta la severidad de la hepatitis; esto ha sido sustentado por evidencias histológicas de estudios donde se hacen comparaciones de las características histológicas de pacientes con hepatitis crónica por VHB y VHC y los que presentan hepatitis crónica solo por el VHC (63).

Complicaciones:

Entre las complicaciones más importantes de las infecciones por el VHC se incluyen:

- Las manifestaciones semejantes a la enfermedad del suero como fiebre, artralgias, exantema urticariano, etc.

- Anemia aplástica

- Pancreatitis

- Las complicaciones más importantes de la infección por el VHC son la cirrosis y el carcinoma hepatocelular

- Cirrosis, es el estado terminal de una hepatopatía crónica. Se define como la destrucción de la arquitectura hepática, la cual es reemplazada por tabiques fibrosos que rodean a nódulos regenerativos de hepatocitos. Se produce una necrosis hepatocelular persistente.

- Carcinoma hepatocelular. Se piensa que el VHC es carcinógeno para las células hepáticas infectadas, de manera permanente.

- La hepatitis fulminante es una complicación grave, pero rara en las infecciones por el VHC (44).

Otras complicaciones en las infecciones por el VHC se refieren a:

- Las concernientes a las esferas pulmonar y cardiovascular. El síndrome hepato-pulmonar ocasiona disnea debido a las derivaciones arteriovenosas intrapulmonares y alteraciones en el sistema perfusión-ventilación. La hipertensión porto-pulmonar ocurre en pacientes con hipertensión portal (64).

- Hidrotórax: puede desarrollarse en pacientes con cirrosis y ascitis (64).

- La necrosis masiva del hígado pudiera asociarse a insuficiencia respiratoria, con el necesario soporte ventilatorio.

- La infección bacteriana es común en pacientes cirróticos por compromiso del sistema de defensa del huésped (64).

- El carcinoma hepatocelular puede ocasionar metástasis hematógenas en el pulmón, en los nódulos linfáticos intra-torácicos, extensión directa al corazón y embolismo pulmonar.

- La terapia con interferón en el tratamiento de la hepatitis crónica por el VHC, pudiera producir alteraciones en la inmunidad celular y ocasionar una sarcoidosis (64).

Tosti y cols. señalan que las infecciones por el VHC son la principal causa de cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular, pero también es posible su asociación con otras enfermedades malignas como el cáncer mamario, de tiroides, linfoma no Hodgkin, etc. Ellos atribuyen la asociación a una respuesta inmune desencadenada por el virus (65).





Continua: Tratamiento

Actualización en hepatitis C
Introducción
Epidemiología
Patogenia
Anatomía Patológica
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico
Tratamiento
Referencias

NOTA: Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.





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