Los síntomas y signos de la endocarditis infecciosa vienen determinados por cuatro mecanismos principales, que comienzan a presentarse luego de aproximadamente 15 días de producirse la infección:

1. Infección valvular (complicaciones intracardíacas).
2. Embolismos sépticos a cualquier órgano.
3. Bacteriemia continua (conlleva a metástasis infecciosas).
4. Formación de Inmunocomplejos circulantes.

Debido a los mecanismos mencionados casi cualquier órgano puede ser afectado y generar manifestaciones clínicas particulares, por lo cual se enuncian inicialmente las manifestaciones generales y luego se comentarán las específicas (103).

Fiebre
Hallazgo casi constante en los pacientes con endocarditis (> 95% casos) (104), puede ser leve (< 39,4 oC) y de instalación gradual o elevada y de presentación aguda, dependiendo de si se trata de microorganismos de ?escasa? (estreptococos del grupo viridans) o alta patogenicidad (S. aureus). En los ancianos o pacientes inmunocomprometidos severos puede haber ausencia de la hipertermia. Puede asociarse malestar general, hiporexia, sudoración nocturna, pérdida de peso, sobre todo en casos subagudos. Importante su asociación a malignidades y colagenopatías al tornarse persistente (105). Si hay un síndrome febril prolongado, hay que considerar la posibilidad de absceso esplénico (106,107).

Soplos cardíacos
Auscultables en más del 85% de los pacientes, especialmente en las formas agudas con afección de la válvula aórtica (insuficiencia) (104). Son de intensidad variable y pueden estar ausentes al inicio de la enfermedad, o en la endocarditis derecha asociada a uso de drogas parenterales (afección tricuspídea).

Esplenomegalia
Aparece en los casos subagudos que superan los 3 meses, hasta en 60% de los pacientes. Es consecuencia de embolismos sépticos, por lo cual su incidencia va en disminución con un adecuada terapéutica (106-109).

Manifestaciones neurológicas
Se observan hasta en 40% de los pacientes, con mayor frecuencia en la endocarditis izquierda causada por S. aureus bajo la forma de meningitis (110,111). También se presentan embolias cerebrales (bajo la forma de accidentes cerebrovasculares isquémicos), aneurismas micóticos (como accidentes cerebrovasculares hemorrágicos al darse su ruptura) (112), abscesos y hemorragias subaracnoideas, encefalopatía tóxica (111).

Hemorragias en astilla
Presentes en hasta la tercera parte de los pacientes con endocarditis, como líneas de color rojo oscuro localizadas en el área subungueal. Pueden verse igualmente en traumatismos (113,114).

Manchas de Roth
Son hemorragias retinianas ovaladas, de centro pálido, situadas en las cercanías del nervio óptico. Se presentan en menos del 5% de los pacientes, y se pueden asociar a otras condiciones patológicas como lupus eritematoso sistémico, anemia y leucosis (115).

Nódulos de Osler
Se presentan hasta en la cuarta parte de los pacientes con endocarditis infecciosa. Son pequeños nódulos (2-15 mm) dolorosos, situados en los pulpejos de los dedos y ocasionalmente en la eminencia tenar, son múltiples y evanescentes (horas o días); se han asociado con afección endocárdica izquierda e infección por S. aureus (116). También se describen en el lupus eritematoso sistémico, anemias hemolíticas, gonococcia y en endocarditis trombótica no bacteriana.

Lesiones de Janeway
Son hemorragias maculares ligeramente elevadas, de localización palmoplantar, no dolorosas, presentes en menos de un 5% de los pacientes con endocarditis y que persisten por pocos días. Se asocian a infección por estafilococo coagulasa positiva y se cree son de origen embólico (117).

Mioartralgias y artritis
Reportadas por casi la mitad de los pacientes. La lumbalgia se observa en un 10% de los enfermos y es severa. Las artralgias proximales pueden deberse a mono u oligoartritis (40% casos) y la afección distal es evidente en la quinta parte de los pacientes (118).

Petequias
Presentes hasta en 40% de los casos, en conjuntivas, paladar, mucosa oral y miembros superiores. Se cree son secundarias a embolismos, y adquieren un color marronáceo a las 48-72 horas (119).

Uremia
Incidencia de 10% de los pacientes. Respuesta a embolización renal o a depósito de Inmunocomplejos, por lo que puede encontrarse asociada a hipocomplementemia y hemólisis. La progresión de la lesión renal puede llevar a insuficiencia del órgano (120).

Insuficiencia cardíaca
Secundaria a varios factores, disfunción valvular importante, émbolos intracardíacos, absceso miocárdico, pericarditis, entre otros. Es una de las causas más importantes de mortalidad por endocarditis infecciosa (121).

A nivel de laboratorio, hasta el 90% de los enfermos presenta anemia normocítica-normocrómica (excepto en la forma aguda), con alteraciones en la captación de hierro (104). El recuento de glóbulos blancos es normal, presentándose leucocitosis neutrofílica en la tercera parte de los casos de la forma aguda (122), especialmente en pacientes pediátricos, e incluso leucopenia asociada a disfunción esplénica (15% casos). Pueden evidenciarse histiocitos en frotis de sangre periférica en una cuarta parte de los pacientes, aunque son inespecíficos (1).

Se evidencia proteinuria en las dos terceras partes de los enfermos, asociada o no a hematuria microscópica y en menor grado a aumento del nivel sérico de creatinina (123,124). La velocidad de sedimentación globular se encuentra elevada en casi todos los pacientes (excepto si existe insuficiencia cardíaca) (125).

El factor reumatoide puede ser positivo en la mitad de los casos (especialmente si la duración es mayor de 6 semanas) (105). Los anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA por sus siglas en idioma inglés) pueden estar elevados, principalmente en la forma subaguda (126) Es casi constante la presencia de inmunocomplejos circulantes y la hipocomplementemia se observa en hasta el 40% de los pacientes. Los resultados falsamente positivos de VDRL son muy escasos. La determinación de crioglobulinas demuestra su casi constante elevación, aunque pueden servir para monitorear la evolución, más aún complementando estas determinaciones seriadas con las de velocidad de sedimentación globular y de inmunocomplejos circulantes (esta última es especialmente importante en endocarditis asociada a uso de drogas endovenosas con cultivo negativo) (1). Además, la determinación seriada de proteína C reactiva (elevada en casi todos los pacientes) (125), conjugada a las anteriormente mencionadas, permite evaluar la evolución y respuesta a la terapéutica.

Los agentes bacterianos que se encuentran dentro de los leucocitos pueden evidenciarse en la mitad de los pacientes si se realizan extendidos a partir de la capa leucocitaria. El estándar de oro para el diagnóstico etiológico de la endocarditis infecciosa es el hemocultivo (positividad superior al 95%) (127), aconsejándose tomar 2 a 3 muestras distanciados por 30 a 60 minutos para demostrar la naturaleza continua de la bacteriemia. Es importante destacar que ciertos métodos como el de lisis-centrifugación, van a favorecer la recuperación de patógenos intracelulares (S. aureus, micobacterias, hongos), pero menoscaban el aislamiento de otros microorganismos como los del grupo HACEK, Abiotrophia sp, Brucella sp., entre otros; mejorando notablemente su recuperación empleando medios suplementados con vitamina B6 y/o cisteína. Es aconsejable la observación hasta por 4-6 semanas, con subcultivos y tinciones a ciegas, para mejorar la tasa de positividad, más aún si el agente presuntamente implicado es de crecimiento superior a los 3 a 5 días y en los casos de endocarditis de curso subagudo (128). Los cultivos para microorganismos epicelulares como Bartonella sp. se realizan en células endoteliales, pero la detección de sus ácidos nucleicos en muestras tisulares junto a la serología, ofrecen una buena aproximación diagnóstica (43,44). Hay que hacer énfasis en el empleo del hemocultivo para monitorizar la respuesta al tratamiento antimicrobiano, destacando que pueden seguir siendo positivos luego de la fase de máxima supresión de la bacteriemia, por lo cual su empleo periódico es aconsejable en ciertos pacientes que se sospechen pueden presentar bacteriemias intermitentes (129,130). Merece especial mención la muestra proveniente de pacientes que han recibido antimicrobianos, pues ella puede producir falsos negativos, por lo cual es crucial conocer si el paciente ha recibido algún tratamiento recientemente (56). Es imperativo mencionar el óptimo funcionamiento del binomio médico clínico - médico microbiólogo para una mejor evolución tanto diagnóstica, terapéutica y pronostica en aras del beneficio del paciente, especialmente en momentos cruciales como la toma de la muestra, el aporte de la información necesaria, entre otros aspectos relevantes (56,131).

Los cultivos y el estudio histológico del material embólico (obtenidos durante embolectomías) van a permitir aumentar el diagnóstico de agentes micóticos. Las determinaciones serológicas para especies de rickettsia, bartonela, legionela y clamidia son de utilidad, y han sido empleadas en diagnóstico de agentes tan frecuentes como S. aureus (132). Las técnicas de biología molecular mejoran el diagnóstico etiológico de endocarditis debida a Abiotrophia sp. y Bartonella sp. entre otros agentes (22,43,44).

La ecocardiografía transtorácica permite una buena localización anatómica de las vegetaciones y una estimación de su tamaño (> 2-3 mm). La ecocardiografía transesofágica detecta vegetaciones de 1-1,5 mm, siendo más sensible para detectar estos crecimientos (90%), incrementándose en la detección de las mismas sobre prótesis valvulares y en abscesos miocárdicos. Otras técnicas como la fonocardiografía y la cinerradiografia permiten detectar alteraciones sobre válvulas protésicas (133). Algunos autores plantean la posibilidad de emplear la ecocardiografía transtorácica como primer filtro de detección masiva, y reservar la ecocardiografía transesofágica par las complicaciones de la endocarditis infecciosa (134).

Las imágenes computarizadas de tomografía helicoidal son útiles en el diagnóstico de la endocarditis infecciosa, pero la tomografía axial computarizada gana validez al combinarse con diferentes elementos que aumentan la detección de las vegetaciones (galio, tecnecio, indio, entre otros) (135). La utilización de inmunocintillografía de anticuerpos monoclonales antigranulocitos marcados con tecnecio 99 (LeukoScan®), supera a la ecocardiografía en el diagnóstico de endocarditis infecciosa (136).