Microbiología
Endocarditis Infecciosa
Tratamiento
Tratamiento
(141,143-146)
En el tratamiento
de la endocarditis infecciosa se deben considerar varias aristas, la terapéutica
con fármacos antimicrobianos, el manejo de las complicaciones propias
de la patología, las opciones quirúrgicas en casos específicos
y las nuevas tecnologías para mejorar la evolución del paciente.
Se presentan a continuación cuadros resumen enfocados desde la antibioticoterapia
empírica hasta una vez que el microorganismo es conocido, y se concluye
con la presentación de las opciones quirúrgicas y los nuevos elementos
terapéuticos.
Tratamiento empírico inicial (microorganismo no identificado)
|
Antimicrobiano
de elección |
Alternativa |
Válvula
Nativa |
Penicilina
G 20 MU/D/VIV
ó
Ampicilina 3 gr/QID/VIV
+
Nafcilina u Oxacilina 2 gr/SID/VIV
+
Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV-VIM
|
Vancomicina
15 mg/Kg/BID/VIV
+
Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV-VIM
|
Válvula
Protésica (inicio temprano o tardío) |
Vancomicina
15 mg/Kg/BID/VIV
+
Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV
+
Rifampicina 600 mg/VO/D
Es necesario evaluar la posibilidad de cirugía de acuerdo al compromiso.
|
EI
derecha en usuario de drogas endovenosas |
Oxacilina
2 gr/SID/VIV
+
Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV
|
Vancomicina
15 mg/Kg/BID/VIV
+
Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV-VIM
|
Tabla
3
VIM: Vía Intramuscular; VIV: Vía
Intravenosa; VO: Vía Oral; MU: Millones
de unidades; BID: Cada 12 horas;
TID: Cada 8 horas; QID: Cada 6 horas;
SID: Cada 4 horas
|
Tratamiento microorganismo específico en endocarditis de válvula
nativa
Microorganismo |
Antimicrobiano
de elección |
Alternativa |
S.
viridans
S. bovis
con CMI Penicilina G = 0,1 µgr/mL
|
Penicilina
G 12-28 MU/D/VIV/2 semanas
+
Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV/2 semanas
ó
Penicilina G 12-18 MU/D/VIV/4 semanas
+
Ceftriaxona 2 gr/D/VIV/4 semanas
|
Ceftriaxona
2 gr/D/VIV/2 semanas
+
Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV/2 semanas
ó
Vancomicina 15 mg/Kg/BID/VIV/4 semanas en alergia a Penicilina G o Ceftriaxona
|
S.
viridans
S. bovis
con CMI Penicilina G > 0,1 y < 0,5 µgr/mL
|
Penicilina
G 18 MU/D/VIV/4 semanas
+
Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV/2 semanas
|
Vancomicina
15 mg/Kg/BID/VIV/4 semanas |
S.
viridans
S. bovis
con CMI Penicilina G > 1,0 µgr/mL
Enterococo susceptible a Penicilina G, Ampicilina, Vancomicina y Gentamicina
|
Penicilina
G 18-30 MU/D/VIV/4-6 semanas
+
Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV/4-6 semanas
ó
Ampicilina 12 gr/D/VIV/4-6 semanas
+
Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV/4-6 semanas
|
Vancomicina
15 mg/Kg/BID/VIV/4-6 semanas
+
Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV/4-6 semanas
|
Tabla
4
VIM: Vía Intramuscular; VIV: Vía
Intravenosa; MU: Millones de unidades; QID:
Cada 6 horas.
|
Tratamiento microorganismo específico en endocarditis de válvula
nativa
Microorganismo |
Antimicrobiano
de elección |
Alternativa |
Enterococcus
sp.
Altamente resistente a aminoglicósidos
(CMI Estreptomicina > 20000 µgr/mL; CMI Gentamicina > 500-2000
µgr/mL; No resistente a Penicilina)
|
Penicilina
G 18-30 MU/D/VIV/8-12 semanas
ó
Ampicilina 12 gr/D/VIV/8-12 semanas |
Combinación
de Ampicilina, Vancomicina e Imipenem
Remoción de la válvula infectada
|
Enterococcus
sp.
Resistente a Penicilina
(?-lactamasa positivo, No resistente a Gentamicina)
|
Ampicilina/Sulbactam
3 gr/QID/VIV/4-6 semanas
+
Gentamicina 1-1,5 mg/Kg/TID/VIV/4-6 semanas
|
Ampicilina/Sulbactam
3 gr/QID/VIV/4-6 semanas
+
Vancomicina 15 mg/Kg/BID/VIV/4-6 semanas |
Enterococcus
sp.
Resistente a Penicilina G y Ampicilina
(?-lactamasa negativo CMI Penicilina G > 16,0 µgr/mL, No resistente
a Gentamicina) |
Vancomicina
15 mg/Kg/BID/VIV/4-6 semanas
+
Gentamicina
1-1,5 mg/Kg/TID/VIV/4-6 semanas |
| Enterococcus
sp.
Resistente a Vancomicina
(Resistente a Penicilina G y Ampicilina con alta resistencia a los aminoglicósidos)
|
Quinupristin/Dalfopristin
7,5 mg/Kg/TID/VIV |
Teicoplanina
6 - 14 mg/Kg/D/VIM-VIV
ó
Linezolid
600 mg/BID/VIV
|
Tabla
5
La mayoría de los enterococos resistentes a vancomicina
son E. faecium, y los efectos de los antimicrobianos sobre ellos son
bacteriostáticos
VIV: Vía Intravenosa; MU: Millones
de unidades; BID: Cada 12 horas; TID: Cada
8 horas.
|
Tratamiento
microorganismo específico en endocarditis de válvula nativa
Microorganismo |
Antimicrobiano
de elección |
Alternativa |
Staphylococcus
aureus
Susceptible a Meticilina
|
Oxacilina 2 gr/SID/VIV/4-6
semanas
+
Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV/3-5 días
|
Cefazolina 2 gr/TID/VIV/4-6
semanas
+
Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV/3-5 días a 2 semanas
ó
Vancomicina 15 mg/Kg/BID/VIV/4-6 semanas
|
Staphylococcus
aureus
Resistente a Meticilina
|
Vancomicina 15 mg/Kg/BID/VIV/4-6
semanas |
Quinupristin/Dalfopristin
7,5 mg/Kg/TID/VIV ó
Linezolid 600 mg/BID/VIV |
Grupo
HACEK |
Ceftriaxona 2 gr/D/VIV/4
semanas
|
Ampicilina 12 gr/D/VIV/4
semanas
+
Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIM-VIV/4 semanas |
| Hongos
|
Anfotericina
B 1 mg/Kg/D/6-8 semanas
con/sin
Flucitosina 37,5 mg/Kg/QID/VIV/6-8 semanas
|
Fluconazol
400-800 mg/D/VIV/8 semanas
|
Tabla
6
VIM: Vía Intramuscular; VIV: Vía
Intravenosa; BID: Cada 12 horas; TID: Cada
8 horas; QID: Cada 6 horas; SID: Cada
4 horas.
|
Tratamiento microorganismo específico en endocarditis de válvula
protésica
Microorganismo |
Antimicrobiano
de elección |
Alternativa |
Staphylococcus
epidermidis
|
Vancomicina
15 mg/Kg/BID/VIV/6 semanas
+
Rifampicina 300 mg/TID/VO/6 semanas
+
Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV/2 semanas
Cefazolina 2 gr/TID/VIV/4-6 semanas
+
Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV/3-5 días a 2 semanas
ó
Vancomicina 15 mg/Kg/BID/VIV/4-6 semanas
|
Staphylococcus
aureus
Susceptible a Meticilina
|
Oxacilina
2 gr/SID/VIV/4-6 semanas
+
Rifampicina 300 mg/TID/VO/6 semanas
+
Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV/2 semanas
|
Staphylococcus
aureus
Resistente a Meticilina
|
Vancomicina
1 gr/BID/VIV/6 semanas
+
Rifampicina 300 mg/TID/VO/6 semanas
+
Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV/2 semanas
|
| Streptococcus
viridans
Enterococcus sp. |
Penicilina
G 18-30 MU/D/VIV/4-6 semanas
ó
Ampicilina 12 gr/D/VIV/4-6 semanas
+
Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV/4-6 semanas
|
Vancomicina
15 mg/Kg/BID/VIV/4-6 semanas
+
Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV/4-6 semanas
|
Enterobacterias
P. aeruginosa
|
Ceftazidima
2 gr/TID/VIV/6 semanas
ó
Meropenem 1 gr/QID/VIV/6 semanas
+
Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV/6 semanas
|
Cefotaxima
2 gr/TID/VIV/6 semanas
+
Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV/6 semanas |
Tabla
7
VIM: Vía Intramuscular; VIV: Vía
Intravenosa; MU: Millones de Unidades; BID:
Cada 12 horas; TID: Cada 8 horas; SID:
Cada 4 horas.
|
Las opciones
quirúrgicas actualmente se reservan para los casos en los cuales el daño
valvular por las vegetaciones es muy grande o estás son móviles
y con importantes repercusiones hemodinámicas (insuficiencia cardíaca
por regurgitación valvular), complicaciones tipo colección purulenta
(pericarditis purulenta), o en los casos en los cuales es necesario el reemplazo
de una prótesis valvular previamente insertada (dehiscencia de la la
prótesis) o cuando no existe adecuada respuesta al tratamiento o se involucran
a microorganismos específicos (Coxiella burnetii, Rhodococcus equi, Bartonella
sp., hongos) (1,4,146-148).
Actualmente se están empleando sustancias que tienden a disminuir los
efectos procoagulantes y trombóticos que se ven en la endocarditis infecciosa,
ellas van desde el ácido acetilsalicílico (149) hasta el uso de
activadores recombinantes del plasminógeno tisular (150).
El manejo
de las complicaciones derivadas de la infección endocárdica no
difiere en gran manera del que se debe emplear en otras condiciones, es por
ello que no se describirá el proceder relativo al uso de anticoagulantes,
manejo de la insuficiencia cardíaca o de los accidentes embólicos,
entre otros. |
