Las formas clínicas más frecuentes de
enfermedad atópica son: rinitis alérgica, asma bronquial, dermatitis atópica y
urticaria. Las manifestaciones varían según la localización anatómica de la
reacción de hipersensibilidad y su gravedad depende principalmente de la
concentración de mastocitos presentes en las distintas regiones afectadas,
razón por la cual la piel, la mucosa respiratoria y el tracto digestivo suelen
ser quienes expresan síntomas más acentuados frente a estas reacciones.
Etiología de la Hipersensibilidad tipo I
Son múltiples los agentes que se han
descrito como desencadenantes de reacciones de tipo I. Así, entre las causas
más frecuentes de este cuadro clínico se encuentran los fármacos, algunos
alimentos, el látex, las picaduras de insectos, determinados parásitos, el
ejercicio físico, los ácaros del polvo, pelos de algunos animales domésticos,
el frío, el sol e incluso el agua. Todavía existe un porcentaje de casos cuya
causa se desconoce. Los factores determinantes en el desarrollo de la patología
alérgica son, entre otros:
Factores
genéticos: el llamado genotipo
alérgico radica en la existencia de variaciones en los genes productores de
moléculas efectores de la respuesta inmunitaria. Ha sido descrito el
polimorfismo de los genes codificantes de IL-10 e IL-13, lo cual produce
elevados niveles de estas citocinas y promueve la diferenciación a células de
tipo TH218. Entre otros factores, se evidencia la
importancia de la sobreproducción de histamina cuando en un estudio se
administró una dieta libre de esta amina a un grupo de pacientes alérgicos y se
registró mejoría importante19.
Factores
ambientales: este aspecto es aún
controversial y se sabe de varios protagonistas ambientales en la alergia;
entre ellos se encuentra la lactancia materna, la exposición continua al
alergeno, contaminación ambiental y otros20.
Presencia de infecciones
crónicas subyacentes: se conoce
actualmente que la infección bacteriana juega un rol confuso en el curso
de las alergias. Los estudios realizados al respecto indican que la infección
bacteriana puede promover o inhibir las reacciones alérgicas, según las
condiciones en que ocurra20. Sobre este punto se profundizará posteriormente.
Colonización e Infección
por S. aureus
Como se
explicó anteriormente, este coco grampositivo arracimado, catalasa y coagulasa
positivo es una bacteria de alto nivel de patogenicidad, debido a la gran
cantidad de determinantes patogénicos que posee. Una de las principales
características del estafilococo es la capacidad de producir toxinas, las
cuales provocan la destrucción de leucocitos polimorfonucleares (PMN), inhiben
el factor migratorio, aceleran el proceso de coagulación y también alteran su
superficie celular con la intención de evitar la fagocitosis o la adherencia de
los antibióticos. Todo esto es logrado al cubrirse con una sustancia denominada
proteína A que facilita la adhesión a la fracción Fc del anticuerpo en lugar de
la fracción Fab; limitando la fagocitosis por macrófagos o PMN21.
La hipótesis de la higiene plantea que el
contacto temprano con bacterias puede prevenir el desarrollo de enfermedades
atópicas. Esta hipótesis puede ser explicada por un desbalance de la respuesta
inmunológica TH1/TH2. La interpretación inicial de la
hipótesis higiénica está asociada con infecciones específicas durante los
primeros años de vida, lo que conduce indudablemente a la maduración del
sistema inmunológico en TH1 o TH2 (este último tipo de
células, como se explicó, es el que se asocia con enfermedades alérgicas). Hoy
en día se sabe que no sólo la exposición a microorganismos en el ambiente está
involucrada en el desarrollo del sistema inmunitario, sin embargo, el
padecimiento de una infección bacteriana a temprana edad suele producir un desvío
de la respuesta inmunitaria hacia el tipo TH1, disminuyendo la
probabilidad de expresar el fenotipo alérgico en caso de que exista su
genotipo. Es necesario destacar la
acción reguladora de células TH1 y de las células T supresoras (TH3),
las cuales inhiben la función de otras células por contacto célula?célula o por
secreción de citocinas como IL-10. Una regulación debilitada o inadecuada de
las células T supresoras causada por una disminuida exposición a agentes
microbianos, ofrece una alternativa para la explicación del incremento de la
frecuencia de alergias, sin embargo los mecanismos inmunológicos plantean
que la hipótesis presenta eslabones perdidos, dado que la determinación de la
exposición a bacterias específicas durante la infancia suele ser complicada22.
La infección bacteriana puede
favorecer o perjudicar la historia de un paciente con hipersensibilidad. Estas
infecciones bacterianas pueden favorecer o inhibir alternativamente el
desarrollo de una inflamación alérgica. Este efecto paradójico entre el
refuerzo o mejoramiento de reacciones alérgicas depende de la aparición
temprana y continua de infecciones bacterianas o del fenotipo alérgico que
presente el individuo afectado. Así, las infecciones bacterianas en la vida
temprana pueden prevenir la expresión del fenotipo alérgico de un individuo que
se encuentre genéticamente predispuesto, mientras que la aparición de una
infección bacteriana en un individuo que ya desarrolló su fenotipo alérgico,
agravará o exacerbará la respuesta alérgica. Este es el caso del S. aureus
cuando origina una infección en un individuo con dermatitis atópica23.
Como se expuso anteriormente, una regulación defectuosa o una falta
de regulación de las células TH3 causada por una ausencia de
exposición a agentes microbianos, ofrece una alternativa para la explicación
del incremento de la frecuencia de alergias24.
Inmunomodulación mediada por
antimicrobianos
Además
de la interacción que tienen los antimicrobianos con el sistema inmune y los
microorganismos patógenos para cumplir sus acciones terapéuticas, se ha
encontrado que los mismos también pueden, mediante esta interacción, modificar
los mecanismos específicos y no específicos de la inmunidad, produciendo un
cambio en el sistema inmunitario de estimulación o supresión del mismo. Un estudio que permite evidenciar la
relación del uso de antimicrobianos y el inicio de la respuesta alérgica fue
realizado en Nueva Zelanda por David Broide24. En éste se demostró
que la prevalencia de asma tanto en adolescentes como en niños se incrementaba
hasta 4 veces en aquellos que habían recibido antibióticos, ya que los mismos
promueven desórdenes en las respuestas alérgicas. El uso de antibióticos en los
primeros años de vida promueve un cambio de la derivación de la respuesta TH1/TH2
hacia TH2 principalmente, afectando paulatinamente a la microbiota
gastrointestinal. Este estudio permitió evidenciar tanto la
derivación de la respuesta inmunológica hacia TH2, característica de
la respuesta alérgica, como el efecto inmunomodulador de los antibióticos. Los
fármacos que pertenecen a la categoría de inmunomoduladores, por provocar
la disminución de la producción de citocinas y activación de las células
T, son ciclosporina, el tacrolimus y ascomicina. La ciclosporina y el
tacrolimus tienen un perfil de efectos secundarios significativos como
toxicidad renal, hipertensión y una importante inmunosupresión; por todo esto
no deben ser usados indiscriminadamente. La ciclosporina actualmente se ha
utilizado para tratar determinados trastornos dermatológicos y el tacrolimus y
la ascomicina están en estudio para evaluar su beneficio en el uso tópico
para indicaciones dermatológicas25.El tacrolimus es un
macrólido que inhibe la producción de IL-2 y así contribuye a la disminución de
la autoestimulación y estimulación prolongada de las células T del
sistema inmunitario. Puede inhibir la desgranulación de los mastocitos y lo más
importante, ha mostrado ser activo por vía tópica en la dermatitis atópica26. La ascomicina es otro macrólido
inmunosupresor que inhibe la producción de IL-2 y la desgranulación de los
mastocitos; se utilizan por vía tópica en dermatosis inflamatorias y está
actualmente en estudios27. La
principal ventaja de los macrólidos es su eficacia por vía tópica, de modo que
se evita la inmunosupresión sistémica y la toxicidad27.
