La manifestación más característica de las neurosis obsesivas es un patrón de disociación, que tiene la finalidad de impedir un contacto difícil, traumático o desestructuante, y que se lleva a cabo a través de una sucesión de mecanismos de resistencia al contacto, entre los cuales, en estos casos, el más frecuentemente utilizado es la deflexión. Deflectar es desviar una parte de nuestra actividad, pensamiento o sentimientos lejos del contacto con el entorno o con los otros que lo habitan, hacia situaciones, pensamientos o actividades más neutras o menos comprometidas, de esta manera nuestras acciones, sentimientos y pensamientos se hacen extraños como si no nos perteneciesen. La persona con un trastorno obsesivo, tal como menciona Peter Philippson del Manchester Gestalt Centre: "Se nos presentaría con una personalidad aparentemente en completo funcionamiento, a menudo calida, y con la sensación de que existe otra personalidad polar en el fondo. Tal como si reuniésemos dos masas nucleares sub-críticas originando una explosión masiva, así poner la otra personalidad en contacto con la personalidad "principal" conduce a una intensa y abrumadora ansiedad, a menudo acompañada por las imágenes de violencia o "actividad frenética." ¹⁹

Esto recuerda muy cercanamente los cambios súbitos en la personalidad infantil de Sergei que de ser un niño apacible y dócil pasa a ser colérico e inquieto. Peter Philippson plantea que el factor común más frecuente en los antecedentes personales de los pacientes con trastornos obsesivo-compulsivos no es la frialdad sino la rigidez de los límites psicológicos y conductuales, estos pacientes suelen tener padres que se comportan de una manera en algunas situaciones o lugares, pero que en otros momentos o situaciones se comportan como si fuesen personas por competo diferentes. En las familias de estos sujetos suelen existir rituales para reflectar ciertas actividades o emociones que son consideradas inadecuadas. Es común por ejemplo que se sugiera a los niños que recuran a ciertas estrategias para deflectar la rabia como por ejemplo contar hasta cien, correr alrededor del patio o rezar. Si el niño no es capaz de "controlar" la expresión de la rabia suele paradójicamente ser castigado violentamente o ser objeto de una retirada afectiva. Ateniéndonos a la experiencia de Philippson, en la infancia de estos sujetos se encuentra frecuentemente una historia de abuso sexual junto con una negación rígida de los temas sexuales. Quizás no sea difícil ver en las experiencias sexuales de Sergei Pankejeff con su hermana mayor cuando este tenía poco más de tres años una situación de abuso sexual, no por la valoración moral del comportamiento de la hermana, sino por la repercusión emocional que este pudo tener en el niño.

"Así el mecanismo en los trastornos obsesivo-compulsivos tal como lo entendemos es: un patrón familiar que lleva a un niño a experimentar intensa ansiedad y/o rabia asesina y/o miedo por su propia supervivencia; las pautas familiares de disociación, negación y rigidez; frecuentemente llevan a la deflexión de la energía de la ansiedad: "contar hasta diez", el ejercicio físico como forma de librarse de la sensación de las emociones, "estas cansado, ve a la cama"; apoyan los rituales del niño a medida que estos se desarrollan (la literatura está llena de familias que tienen rituales bizarros). Así las obsesiones y compulsiones son bidireccionales: ambas son una deflexión de la ansiedad, y una clave codificada que da origen a la ansiedad."²⁰ El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se encuentra entre las más frecuentes e importantes afecciones mentales. El diagnóstico se dificulta por el componente de vergüenza y secreto que rodea a esta patología. Puede presentarse a cualquier edad a partir de los 6 años y produce una importante discapacidad, a tal grado que la OMS lo incluye entre las 20 primeras enfermedades discapacitantes con una prevalencia del 0,8% en los adultos y del 0,25% en infantes y adolescentes. La evidencia científica indica que las causas del trastorno obsesivo compulsivo son múltiples. Algunos estudios indican que las vías neurales involucradas en el comportamiento obsesivo compulsivo son un grupo que involucra tres regiones anatómicas del cerebro: El cortex órbito-frontal, la cabeza del núcleo caudado y el tálamo. La primera de estas estructuras avisa cuando algo no anda como se espera, es decir que envía las señales que alertan contra los peligros o amenazas, al tálamo, éste se encarga de redirigir estas señales a otras estructuras que tienen la función de interpretarlas y de facilitar las acciones correspondientes. Sin embargo, se ha constatado que en el caso de los trastornos obsesivo compulsivos (TOC) las señales se devuelven al Cortex órbito-frontal creando una especie de asa que genera una hiperactivación del tálamo. El núcleo caudado se encuentra ubicado entre el Cortex órbito-frontal y el tálamo y esta encargado de regular las señales entre ellos suprimiendo las señales redundantes. Se cree que en los TOC el núcleo caudado se encuentra dañado o que su función no es adecuada de manera que es incapaz de suprimir la señales provenientes del cortex órbito-frontal, dejando que el tálamo se hiperactive. Entonces este ultimo envía potentes señales de regreso al cortex órbito frontal y este responde generando la conducta obsesivo compulsiva con el correspondiente monto de ansiedad.^21,22,23

Otras evidencias apuntan hacia un desbalance neuroquímico. La acción de la serotonina parece estar dificultada en algunas neuronas del cortex prefrontal y esta parece ser la razón por la que los trastornos obsesivo-compulsivos responden al tratamiento con inhibidores de la recaptación de la serotonina.²⁴ Existen además numerosos reportes de la eficacia de distintos tipos de psicoterapia en esta clase de trastornos. Los abordajes con modelos cognitivo conductuales²⁵, psicoterapia dinámica²⁶, terapia Gestalt²⁷ han demostrado ser exitosos en el tratamiento de pacientes aquejados de estos trastornos. Creemos por lo tanto que el trastorno obsesivo-compulsivo es parte de un proceso más amplio que involucra la interacción de aspectos psicológicos, fisiológicos, genéticos y sociales. Y que por lo tanto ha de ser abordado de manera múltiple combinando el tratamiento psicoterapéutico con el farmacológico, tratando de que los beneficios fáciles del segundo no lleven a evitar el contacto con las situaciones dolorosas y conflictivas que podrían ser el camino para la resolución del problema y no una solución paliativa y parcial. Les decimos a nuestros pacientes que las obsesiones y las compulsiones son formas de desviar la excitación o la energía de la ansiedad, una forma de controlar la intensidad de esta, luego trabajamos con ellos dialógicamente, respetando su ritmo de metabolizar las experiencias, prestando atención a la manera en que ellos experimentan la ansiedad, no intentamos descifrar o interpretar las compulsiones. En la experiencia de Phillipson²⁸, palabras como "suciedad", y "contaminación" son a menudo temas conectados con el abuso sexual temprano. También para este autor, las obsesiones sexuales reflejan las actitudes religiosas como formas de rechazar la sexualidad, las obsesiones relacionadas con comida se asocian a modelos de "tragar" o "escupir" "vomitar" o "rechazar" introyectos de los padres. Pero ¿Era realmente Pankejeff un paciente aquejado por un trastorno obsesivo compulsivo? Si es así ¿como explicamos el desenlace tardío que mostró este sujeto cuando acudió a su tercer análisis? Ruth Mack Brunswick se encontró con un sujeto con ideas delirantes, paranoides, hipocondríacas, de grandeza, y alteraciones en la percepción de su esquema corporal de carácter alucinatorio, en pocas palabras un cuadro psicótico. Esta transformación ha sido difícil de explicar.

Algunos psicoanalistas se ha preguntado ¿Puede una estructura obsesiva dar lugar a una posición paranoide? La respuesta de muchos de ellos es que esto no es posible, y que la psicosis estaba ya esta en el primer análisis sin que Freud se hubiese percatado de ello, por su necesidad de encontrar una asociación entre la sexualidad infantil y los trastornos neuróticos. Los gestaltistas no pensamos en términos de estructuras sino de procesos. En ese sentido nos es más fácil entender que los hallazgos descritos por Freud y Mack Brunswick no muestran inconsistencia alguna. En Pankejeff vemos a una persona en un proceso personal en que se ve forzado, como describiré en pocos momentos, a reprimir una o varias emociones hasta un nivel en que comienza a desestructurarse, posiblemente también sobre la base de una personalidad vulnerable. Este sujeto comienza a utilizar una serie de mecanismos de resistencia al contacto para evitar la expresión de las emociones mencionadas, estos mecanismos comienzan a fracasar uno tras otro, llevándole a utilizar cada vez mecanismos de resistencia mas primitivos y en etapas mas tempranas del ciclo de autorregulación organísmica, es decir, mas propios de las edades mas tempranas de la existencia, o si se prefiere mas narcisistas, para utilizar los términos de las psicólogos del yo. Por otra parte, nuestro punto de vista ha venido siendo confirmado por la observación clínica, y por recientes investigaciones en neurofisiología. Desde principio del siglo pasado se ha observado y descrito la coexistencia entre los síntomas obsesivo-compulsivos y los de psicosis como la esquizofrenia. Cuando Bleuler describió la dementia praecox mencionó que los síntomas obsesivos formaban parte de los pródromos de esa entidad nosológica. Hwang y Opler²⁹ y más recientemente otros autores³⁰, propusieron tres modalidades en que los síntomas obsesivo-compulsivos coexistían con síntomas psicóticos. La primera integrada por pacientes con síntomas obsesivo-compulsivos que se iniciaban mucho tiempo antes de los síntomas psicóticos, y que posteriormente desarrollaban ideación delirante y alucinaciones. Un segundo tipo formado por pacientes con síntomas obsesivos persistentes, que se iniciaron con los síntomas psicóticos o con escaso margen de tiempo entre ellos, estos tenían pobre conciencia de enfermedad y peor pronostico. Y un tercer grupo en que los pacientes tenían síntomas obsesivo-compulsivos transitorios en el curso de una esquizofrenia. Pareciera que Sergei Pankejeff se encontraba entre los integrantes del primer grupo. Algunas referencias que apuntan a que la aparición de síntomas obsesivo-compulsivos al inicio de una esquizofrenia, están asociados con un mejor pronóstico de la psicosis,^31,32 lo cual puede explicar la progresión aparentemente benigna del cuadro de Pankejeff, quien a pesar de no haber tenido una vida prominente pudo funcionar social, familiar y laboralmente hasta el fin de sus días. La creciente evidencia de la coexistencia de síntomas de la patología obsesivo-compulsiva y la psicótica ha dado origen a nuevas categorías diagnosticas como trastorno esquizo-obsesivo y esquizofrenia obsesivo-compulsiva³³.

En un trabajo presentado por Insel y Akiskal³⁴ en 1986, plantearon la hipótesis de que este tipo de coincidencia sintomática podía estar relacionada con la existencia de un espectro patológico para el trastorno obsesivo-compulsivo, en uno de cuyos extremos, el de mayor gravedad, estaría ubicada la psicosis obsesivo-compulsiva y estos cuadros se comportarían como una sucesión continua que se desplaza hacia los extremos de mas gravedad en presencia de estresores intensos. En este caso, los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo pueden presentar síntomas reactivos de psicosis cuando están sometidos a la presión de ciertos eventos o situaciones traumáticas. En este caso los síntomas suelen ser circunscritos y reversibles, y son debidos a que la idea obsesiva deja paso a la idea delirante cuando la resistencia psicológica a la idea obsesiva se agota. En tales situaciones el temor obsesivo a contaminarse deja paso a la culpa delirante de contaminar a otros, o el temor obsesivo a cometer un acto punible es reemplazado por el delirio persecutorio por haberlo realizado. La patología se comporta como un proceso y no como un cuadro de estructura rígida. Desde un punto de vista neurofisiológico, el trastorno esquizo-obsesivo está relacionado con una compleja interacción entre las vías serotoninergicas y dopaminergicas.³⁵ Un déficit de serotonina y de dopamina en el lóbulo frontal^36,37 parece ser la base de este cuadro esquizo-obsesivo. Se ha demostrado que existe un compromiso de los circuitos relacionados con los ganglios básales, en particular el núcleo caudado para el componente obsesivo-compulsivo, y del circuito del cortex dorsolateral prefrontal para los componentes psicóticos. ³⁸ El tratamiento farmacológico adecuado es, tanto la monoterapia con antipsicóticos atípicos o una combinación de antipsicóticos típicos o atípicos con inhibidores de la recaptación de serotonina o clomipramina.39 40 y por supuesto la psicoterapia que ha demostrado ser eficaz disminuyendo las recaídas y recidivas de la enfermedad.^41,42,43

De manera que la propuesta gestáltica incluye tanto el abordaje farmacológico como el psicoterapéutico. Una serie de estrategias propias de la psicoterapia Gestalt han resultado eficaces en el tratamiento de este tipo de trastornos. En el caso de Sergei Pankejeff un psicoterapeuta gestáltico hubiese aplicado estrategias para minimizar el efecto de la culpa, permitiendo así la expresión de las emociones bloqueadas de manera tal que resultasen constructivas para el paciente y para las personas importantes de su entorno, y de esta manera restablecido el flujo de excitación por el ciclo de autorregulación organísmica propiciando el contacto, la resolución y la consiguiente retirada. Hubiese, también, facilitado la integración de las partes alienadas de su personalidad a través de técnicas experienciales como la silla caliente, las estrategias de awareness y el trabajo de los numerosos sueños que tubo Pankejeff en el curso de su patologia.