Acumulado Julio - Diciembre 2021 (87 - 88) 87
ISSN 1317-987X
 
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Monografías
Trauma urbano moderno en las ciudades contemporáneas

Traumatismos en escenarios urbanos

Mabry definió los conflictos bélicos urbanos como cerrados. La proximidad de las estructuras en los callejones, determina que la energía cinética de los proyectiles y fragmentos se absorban casi en su totalidad en los tejidos de los heridos, incrementando su poder destructivo (5). Las cañerías, las edificaciones de concreto y el pavimento no absorben la energía cinética de las balas percutidas, ocasionando el rebote de los proyectiles y su fragmentación (figura 1d). Numerosas publicaciones certifican el elevado porcentaje de heridos ocasionados en escenarios urbanos respecto a áreas rurales (20,31,32).

La ferocidad de las armas inteligentes modernas y los ataques dirigidos usados en las áreas urbanas determinan heridas severas y mutilaciones en el cuerpo humano (33). Los combatientes en las calles o junto a los muros, son particularmente vulnerables a las ametralladoras y a los disparos de francotiradores (3,16,20). Los proyectiles de alta velocidad percutidos por fusiles militares viajan a velocidades superiores a 609,5 m/seg. Las balas usualmente presentan una envoltura de metal. Este tipo de munición ocasiona heridas destructivas por perforación, cavitación y onda de choque (17,34).

Los ataques terroristas con artefactos explosivos ocasionan decenas o centenas de heridos en segundos. El uso de dispositivos explosivos en áreas urbanas, ocasionan múltiples lesionados al impactar en edificaciones y vehículos donde se agrupan los individuos (5,13,20,35-38). En la atención de estas heridas se reconoce el síndrome lesional por explosión, caracterizado por un patrón de cuatro tipos de lesiones (39).

Lesión primaria por explosión, resultado de la presión de la onda explosiva sobre el cuerpo. Los órganos huecos son los más comprometidos (pulmones, intestinos y membrana timpánica). Las heridas penetrantes o por trauma contuso ocasionadas por los fragmentos de metralla o escombros voladores sobre el herido corresponden a la lesión secundaria. Los traumatismos ocasionados por el impacto de la víctima con objetos estacionarios como las edificaciones, resultado de la onda explosiva, son señaladas como lesiones terciarias. Finalmente, las lesiones cuaternarias por quemaduras o inhalación de humo o gases toxicos del artefacto explosivo (35,39,40) (Figura 1e).

Las lesiones primarias dependerán de la presión de la onda explosiva en kPa (Kilo Pascal), ejercidas por el dispositivo explosivo. Por encima de 50 kPa ocasiona perforación de la membrana timpánica y se constata en el 25 % de los casos. Traumatismos pulmonares se identifican hasta en el 14 % de las series. Ocasionalmente resultan en ruptura del bazo o perforación intestinal por trauma abdominal cerrado. La combinación de ruptura de la membrana timpánica con amputación traumática resulta un factor pronóstico de gravedad. Presiones por encima de 2.500 kPa resulta letal en el 50 % de los involucrados (40-42).

Lesiones por metralla en conflictos bélicos urbanos ocurren entre el 20 % al 53 % de los heridos. Traumatismos por morteros, artillería o proyectiles son los más frecuentes. Pueden ser múltiples abarcando desde la cabeza hasta los pies. En algunos casos pueden llegar hasta más de cien fragmentos incrustados en los tejidos y ocasionan severos daños. Para determinar la posibilidad de perforación del platisma o peritoneo es necesaria una combinación del examen físico, ecosonograma FAST y tomografía abdominal. Los espacios cerrados agravan este tipo de traumatismos (37).

Los traumatismos en escenarios urbanos son mixtos, ocasionan quemaduras, lesiones por aplastamiento, por trauma cerrado y penetrante (14,19,35). Hasta un 67 % de los heridos pueden presentar heridas en varias regiones corporales. Entre el 22 % al 44 % y entre el 54 % y 72 % de los lesionados por proyectiles percutidos por arma de fuego y fragmentos explosivos respectivamente, presentaran compromiso de más de un área corporal (19,20,31).

El mecanismo de producción de las heridas varió de acuerdo al escenario urbano. Las lesiones por proyectiles percutidos por armas de fuego predominaron en los combates de las tropas británicas en el Norte de Irlanda, de las milicias locales en Sudáfrica durante el Apartheid, de la operación militar en Somalia y el del ejército israelí en la Segunda Intifada en el 2002. El área de cabeza y cuello fue una de las ubicaciones anatómicas más frecuentemente lesionadas. El uso permanente de chalecos de protección dispuso el reducido número de heridas en tórax y abdomen en los conflictos señalados (3,5,11,16,20-22,36).

Las heridas por fragmentación de artefactos explosivos fueron superiores durante la Guerra del Líbano en 1982, en Yugoslavia a inicios de la década de los noventa, la Primera Guerra Chechena en 1995, en la Operación Libertad Iraquí a principios del nuevo milenio y en varios ataques terroristas en algunas ciudades de Turquía en la segunda década del nuevo milenio. Las lesiones en extremidades fueron las más comunes (5,11,13,17,32,36,37).

Una reciente publicación identifico las lesiones por proyectiles percutidos por armas de fuego como las más frecuentes en dieciocho países que padecen conflictos bélicos urbanos, durante las dos primeras décadas del nuevo milenio. Aproximadamente un 70 % de las heridas ocurridas se relacionaron con este mecanismo de lesión. Los traumatismos en extremidades y del área de cabeza y cuello fueron las más comunes (20).

El uso de armadura corporal ha determinado una reducción importante de las heridas en el torso en conflictos militares urbanos desde principio de la década de los noventa. Esto ha ocasionado un incremento de lesiones en extremidades, cabeza y cuello (11). Esta última región corporal ha representado la principal causa de deceso por hemorragias en conflagraciones como la Primera Guerra de Chechenia en 1995 (17,19,31). Los pertrechos de protección deben incluir cascos y lentes, además de almohadillas para codos y rodillas. El riesgo de esquirlas, caídas o colapso de estructuras es permanente (10).

Los cuidados necesarios al lesionado se clasifican por etapas en atención prehospitalaria durante la evacuación, triaje para selección de los lesionados y evaluación en el departamento de emergencia. Ejecución de procedimientos por los servicios quirúrgicos y atención por parte del amplio rango de cuidados complejos como cuidados intensivos, aquellos para el tratamiento de quemaduras y servicios de psiquiatría (14).

El retardo en la evacuación es típico en estas conflagraciones, la multidimensionalidad de las construcciones lo dificulta. La cercanía de las construcciones como en las callejuelas, los desniveles como las escalinatas, las obstrucciones por escombros, el número de obstáculos por kilómetro cubico, la ausencia de vías de acceso, la dificultad para obtener señal para las comunicaciones en lugares cerrados, y la proximidad de los combatientes dificultan el traslado (1,3,5,10,17).

El acceso al sitio de los heridos requiere especial entrenado en tácticas de evacuación con equipo apropiado para adaptarse al terreno urbano (1). La evacuación con helicópteros se imposibilita por la dificultad para volar en las ciudades (2,23). La movilización con camillas y con vehículos a través de las calles, los vuelve vulnerables a ataques. Se requiere un equipo de seis personas, incluido personal de seguridad, para un traslado efectivo de un herido en camilla por un trayecto largo. Estos aspectos demandan la necesidad de contar con el entrenamiento necesario para ofrecer cuidados prolongados en los sitios del combate. La inmovilización de fracturas, las maniobras para detener las hemorragias y la administración de fluidos, analgésicos, el toxoide antitetánico y algunos antibióticos representan las principales acciones ejecutadas por sanitarios con heridos en conflictos bélicos urbanos urbanos. El shock y las pérdidas hemáticas pueden complicar la espera de los heridos. La localización, extracción y traslado en situación de combate urbano puede ser difícil y peligroso (3,5,19) (figura 1f).

Es necesaria la comunicación entre el equipo de transporte y el nosocomio, para la adecuada preparación al momento del arribo de los heridos (19,23). Los especialistas al cuidado de pacientes con traumatismos en hospitales civiles, deben entender el tipo de heridas provenientes de estos conflictos. El personal médico requiere una adecuada preparación para afrontar este tipo de injurias y ser capaz de tomar decisiones a la brevedad posible. La amplia variedad de lesiones letales implica la necesidad de contar con centros con los adecuados recursos disponibles (5,17,21). El abordaje ideal sería multidisciplinario (7,43).

La violencia relacionada con los conflictos urbanos conduce a repetidos combates cerrados en corto espacio de tiempo, los cuales se asocian con stress mental extenuante, y ocasiona riesgos únicos y patrones típicos de lesiones (1,10,11,17,23). El uso de armaduras corporales y la necesidad de una adecuada preparación y organización para la atención de los heridos en escenarios urbanos, significan los principales avances en la atención de este tipo de heridos (5,6,13,44).

Figura 1. Esquema sobre el concepto del “trauma urbano moderno”.a1-3) La obtención de armamento militar por algunos clanes, bandas o grupos de distintas características, ocasiona un inevitable incremento de pacientes severamente lesionados en los centros de trauma civiles. b) Fuerzas convencionales estatales hacen frente a las agrupaciones descritas. c1-2) Flechas negras. El uso de dispositivos tecnológicos por ambos bandos para establecer comunicaciones por las redes ha caracterizado estas conflagraciones en la última década. c3) Drones o vehículos aéreos no tripulados, en inglés “unmanned aerial vehicles” (UAV), determinan varios tipos de heridas traumáticas. d) La confrontación se caracteriza por ser cerrada y violenta en las calles de las ciudades. Flechas blancas continuas. Las cañerías, las edificaciones de concreto y el pavimento no absorben la energía cinética de las balas percutidas, ocasionando el rebote de los proyectiles y su fragmentación, incrementando su poder destructivo. e) Asterisco blanco, misil impactado. Línea blanca punteada semicircular, onda explosiva. La onda por el efecto explosivo transmite su energía al herido. Otros mecanismos de lesión incluyen la quemadura por la explosión y fragmentos de metralla que impactan en el lesionado, ocasionando traumatismos penetrantes. f) La múltidimensionalidad de las ciudades y la proximidad de los combatientes, dificulta la evacuación de los traumatizados. El uso de equipo de protección por la Pandemia por la Covid 19 representa un desafío sobreagregado en la atención de los pacientes. Circulo blanco, hipotensión permisiva con el uso de pocas soluciones hipersalinas o coloides. Rectángulo blanco, uso de torniquete para detener hemorragias compresibles. Ovalo blanco, la contaminación establece la necesidad de la administración temprana de antibióticos. Fuente: Elaboración propia.

Trauma urbano moderno en las ciudades contemporáneas
Introducción
Trauma urbano moderno
Ascenso de la violencia en las ciudades
Patrón del conflicto urbano moderno
Traumatismos en escenarios urbanos
Innovaciones en la atención del herido
Nuevas estrategias
¿El final de la cirugía de control de daños?
Nuevas tecnologías
Violencia urbana en el futuro
Conclusiones
Referencias

NOTA: Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.





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