El principio de la resucitación agresiva con cristaloides, popularizado desde la guerra de Vietnam, cambió desde finales del siglo pasado. Se relacionó con el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, la susceptibilidad a infecciones, el edema de pulmón, la insuficiencia cardiaca congestiva, el íleo prolongado, la dehiscencia de las anastomosis, la coagulopatía, y el síndrome de compartimiento (52,53). Reuniones de consenso a principios del nuevo milenio recomendaron el uso de soluciones salinas hipertónicas o coloides en infusión lenta, en pacientes con hipotensión posterior a heridas penetrantes del tronco. El herido sería monitoreado con la palpación del pulso arterial y el estado de conciencia hasta la llegada al centro de atención quirúrgica. Este nuevo concepto seria conocido como hipotensión permisiva y el objetivo principal seria mantener al paciente con vida, hasta lograr detener las hemorragias en quirófano (54).

Pacientes con heridas extensas presentan hipotermia y coagulopatía, ambos señalados por Mabry y cols. (5), para su prevención. El primero es un factor pronóstico independiente de letalidad. Temperaturas por debajo de 34°C se asocian con un 100 % de mortalidad. Algunas mantas térmicas y dispositivos para entibiar las soluciones de resucitación fueron diseñadas para evitarla. Para el segundo se requieren de bancos de sangre con disponibilidad inmediata de hemoderivados. Para la corrección de la coagulopatía se ha señalado el uso del esquema 1:1:1 de productos sanguíneos, es decir un concentrado globular, un plasma fresco congelado y uso de plaquetas. El uso de sangre total fue reportado en diversos conflictos urbanos en Irak y Siria, como los de Fallujah, An Najaf y Alepo (37,38,55-58).

A la incorporación de la hipotensión permisiva, la prevención de la hipotermia y la coagulopatía se le conoce como control de daños resucitativo o resucitación balanceada. Es definido como una medida terapéutica contra las condiciones que profundizan el shock. Simboliza una expansión de la filosofía del concepto de la cirugía de control de daños (59).

En conflictos bélicos urbanos se señalan un mayor número de lesiones severas relacionadas con heridas vasculares, que requerirán el uso de transfusiones masivas de sangre y que se asocian con un incremento en la mortalidad (20,21). La hipocalcemia ha emergido como un hallazgo que se vincula con severidad en las hemorragias, coagulopatía, disfunción en la contractilidad cardiaca y aumento en el porcentaje de los decesos (60).

Las hemorragias agudas son reconocidas como la principal causa de muerte en los traumatismos. El objetivo principal fue detenerlas y evitar la progresión del shock. En los conflictos urbanos de Sudáfrica, Afganistán e Irak cobro especial interés el transporte aun en situación de combate intenso, fue denominado “scoop and run”, es decir recoge y traslada (21,37,42). Las hemorragias fueron clasificadas de acuerdo a su localización, y a la posibilidad de maniobras mecánicas de ocluirlas. En los miembros fueron reconocidos como compresibles y en el torso como no compresible. El abordaje de elección desde el conflicto somalí, para las extremidades fue el uso del torniquete, seguido de la reparación o ligadura quirúrgica (5,7,13,17). Algunos agentes hemostáticos han sido producidos para el control de las hemorragias. Se aplican directamente sobre la herida y producen reacciones exotérmicas o mucoadhesivas que cesan las perdidas hemáticas (37,38,55).

Las maniobras prehospitalarias para detenerlas se incluirían en el algoritmo del manejo avanzado del paciente politraumatizado, seria conocido como MARCH (M hemorragia masiva, A vía aérea, R respiración, C circulación, H hipotermia) (37). La hemorragia del torso para ser reconocida como no compresible, requiere la presencia de inestabilidad hemodinámica, y la ejecución de procedimientos quirúrgicos inmediatos (61,62).

La contaminación y el retardo en el traslado, establecieron la necesidad de la administración temprana de antibióticos en las heridas devastadoras de los conflictos urbanos. Lesiones penetrantes de abdomen, fracturas abiertas y extensos daños de partes blandas en extremidades incluyen este precepto. Se recomendó moxifloxacina 400 mg vía oral o ertapenem 1 g, endovenoso o intramuscular (5,6,55).