La experiencia adquirida en el tratamiento de las heridas en los grandes conflictos militares del siglo XX fue trasladada a los centros de trauma urbanos. El ascenso de la violencia en las ciudades durante las décadas de los setenta y ochenta del siglo pasado, determinó la aparición de algunas innovaciones en la atención del paciente politraumatizado por parte de algunos hospitales civiles. Cambiaron algunos dogmas quirúrgicos (33,45).

Algunos estudios de centros de trauma urbanos sugirieron que aquellos heridos sin signos claros de lesión vascular o visceral en las heridas penetrantes del cuello, podrían ser observados, complementado con investigaciones apropiadas. Surgió así, la conducta selectiva de las lesiones cervicales y un cambio al viejo dictado de la exploración quirúrgica obligatoria de la Segunda Guerra Mundial (46,47).

Ledgerwood y cols. (48), del Hospital General de Detroit señalaron el valor de la toracotomía izquierda seguido de la oclusión aórtica como una alternativa en pacientes con traumatismo abdominal penetrante con hemoperitoneo masivo, hipotensión refractaria y distensión abdominal. El procedimiento permitiría una rápida restauración de los signos vitales, aseguraría una continua perfusión del cerebro, ofrecería control arterial proximal, y evitaría la falla cardiaca súbita al descomprimir el abdomen cuando este se aborda.

Heridos con lesiones severas sucumbían al intento de ejecución de una sola operación completa con cierre definitivo. A partir de la década de los ochenta, algunos cirujanos civiles iniciaron un cambio al tradicional manejo de una intervención única y decisiva. La cirugía de “control de daños” representa un esquema de tratamiento que incluye procedimientos operatorios abreviados, seguidos de resucitación intensiva y finalmente intervención quirúrgica definitiva. Permite prevenir la triada letal, conocida por hipotermia, coagulopatía y acidosis. Se ejecuta en lesiones de cuello, torso y miembros, determinando mejoras en la sobrevida (49) (Figura 2a-d). Surgió en centros de trauma civiles pero la experiencia fue trasladada a conflagraciones como la descrita en Somalia, Irak y Afganistán (5,37,38).

Figura 2. a-b) Cervicotomía exploradora por trauma penetrante de cuello. Flecha blanca orificio en vía digestiva superior. Puntas de flecha blanca, reparación esofágica con sutura. c-d) Laparotomías exploradoras en distintos pacientes por trauma abdominal penetrante. Anastomosis intestinal. Cierre abreviado con pinzas de campo según el esquema de cirugía de control de daños. Flecha amarilla, orifico de entrada del proyectil percutido por arma de fuego. Imágenes propias del autor.

El síndrome de compartimiento abdominal fue definido como el conjunto de consecuencias fisiológicas adversas que se producía como resultado del incremento agudo de la presión intraabdominal, por lo general como resultado de una hemorragia. Puede acompañarse de trastornos cardiacos, pulmonares y renales. El tratamiento es la descompresión abdominal con prontitud. En la primera fase de la cirugía de control de daños podría prevenirse mediante un cierre abdominal libre de presión. Se describen el uso de pinzas de campo o el emplazamiento y sutura de bolsas de hidratación sobre la fascia como cobertura, según el tamaño apropiado. Esta última técnica fue descrita por primera vez por Londoni, en un hospital de Colombia y fue conocida como la “bolsa de Bogotá” (50).

La aparición de la laparoscopia determino en las últimas décadas, mejoras en el diagnóstico de este tipo de lesiones. Permitió identificar la perforación peritoneal en el trauma cortante de la pared abdominal anterior, en el tangencial por arma de fuego y en aquel con compromiso toracoabdominal (51). La retroalimentación entre la experiencia urbana y la militar han acelerado el progreso del tratamiento del trauma abdominal. Los traumatismos complejos han sido abordados según varias alternativas desarrolladas en hospitales civiles (45).