Medicina interna
II Consenso Venezolano sobre Enfermedad Tromboembólica (II): Patología Venosa
Paciente quirúrgico
Consultar clasificación del riesgo en el capítulo de Factores de Riesgo.
3.1.- Cirugía general
a.- Pacientes de bajo riesgo: Se deben aplicar sólo medidas generales y profilaxis mecánica. (R: I; NE: C)51-52-53-54-55-56
b.-Pacientes de riesgo moderado: Es efectivo aplicar medidas generales y profilaxis mecánica, acompañadas de heparinas: (R: I; NE: A)51-56-57-58-59-60-61-62-63-64-65-66-67-68-69-70-71-72
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HNF |
5.000 UI c/12h |
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Enoxaparina |
20 mg s.c. c/24h |
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Dalteparina |
2500 u.s.c. c/24h |
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Nadroparina |
7500 u.s.c. c/24h |
c.- Pacientes de alto riesgo: Se deben administrar medidas generales, medias de compresión graduadas y/o bombas de compresión neumática intermitente. (R: I; NE: A) 51-52-53-54-55-56-57-58-59-60-61-62-63-64-65-66-67-68-69-70-71-72
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HNF |
5000 UI c/8 h s.c |
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Enoxaparina |
40mg s.c. c/24h |
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Dalteparina |
5000 u.s.c. c/24h |
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Nadroparina |
7500 u.s.c. c/12h |
En pacientes con riesgo de hemorragia o contraindicación de uso de heparinas, se recomiendan medidas generales más medias de compresión graduada y/o bombas de compresión neumática intermitente. (R: I; NE: A)51-52-53-54-55-56
En pacientes sin riesgo de hemorragia, con contraindicación de uso de heparinas, podría ser útil la administración de fondaparinux. (R: IIb; NE: B)20
d.- Pacientes de muy alto riesgo: Están indicadas las medidas generales aunadas a medias de compresión graduadas y/o bombas de compresión neumática intermitente, en conjunto con HBPM -enoxaparina, dalteparina o nadroparina-, a las mismas dosis de alto riesgo. (R: I; NE: A51-52-53-54-55-56-57-58-59-60-61-62-63-64-65-66-67-68-69-70-71-72
3.2.- Cirugía urológica
En cirugía transuretral se recomiendan las medidas generales como única medida de profilaxis. (R: I; NE: B)73-74-75-76-77-78
En cirugía mayor con indicación de tromboprofilaxis y alto riesgo de sangrado (prostatectomía suprapúbica y radical), se recomienda el uso de profilaxis mecánica con medias de compresión graduada y bombas de compresión intermitente. (R: I; NE: B)73-74-75-78-79-80-81-82-83-84-85
En pacientes con múltiples factores de riesgo (cáncer urológico, edad avanzada, antecedentes de enfermedad tromboembólica), pueden ser beneficiosas las medidas de profilaxis mecánicas pre operatorias, seguidas de HNF o HBPM en el post operatorio cuando el riesgo de sangramiento haya disminuido. (R: IIa; NE: B)74-86-87-88
3.3.- Cirugía ginecológica
En cirugía de corta duración para enfermedad benigna (menos de 30 minutos), sin factores de riesgo, se recomiendan medidas generales y profilaxis mecánica. (R: I; NE: B)3-51-89-90-91-92-93
En cirugía mayor o compleja, benigna, sin factores de riesgo adicionales, están indicadas las medidas para grupos de riesgo moderado. (R: I; NE: B) 92-94-95-96-97
En pacientes con enfermedad maligna se recomienda aplicar las medidas descritas para grupos de alto riesgo. (R: I; NE: A)91-98-99-100-101-102-103-104-105
3.4.- Cirugía oncológica
En vista de que los pacientes con cáncer son considerados de alto o muy alto riesgo, se deben aplicar las medidas sugeridas para este grupo. (R: I; NE: A)62-63-106-107-108-109-110-111
3.5.- Cirugía laparoscópica
El riesgo de desarrollar TVP en una cirugía laparoscópica es mayor durante la intervención quirúrgica, debido al incremento de presión intraabdominal inherente a este procedimiento.
Para tromboprofilaxia en cirugía laparoscópica, sólo están indicadas las medidas generales. (R: I; NE: B)51-52-112-113-114
En pacientes con factores de riesgo individuales, que se sometan a cirugía laparoscópica, están indicadas las medidas profilácticas según el grupo de riesgo. (R: I; NE: B)51-112-115-116-117-118
En pacientes que requieran posición ginecológica y/o posición de Fowller, puede ser beneficioso el uso de medias de compresión graduada durante la intervención y/o bombas de compresión neumática intermitente. (R: IIa; NE: C) 51-119-120
3.6.- Cirugía bariátrica
El paciente obeso que va a ser sometido a cirugía bariátrica, por su condición de sobrepeso, presenta un alto o muy alto riesgo de TVP.
En el paciente obeso el volumen intravascular no guarda relación lineal con el peso corporal total, por lo que el uso de HBPM, basado en el peso corporal total, podría llevar a sobredosificación. Mientras que, la administración de dosis fijas de heparinas puede causar subestimación de la dosis profiláctica ideal. En esta condición -en los centros donde sea posible- es razonable la medición del factor anti Xa, 4 horas luego de la primera administración. (R: IIa; NE: C)11-51-71-121 El rango terapéutico conservador es de 0.6 a 1.0 UI/mL.
En estudios prospectivos con pacientes sometidos a cirugía bariátrica, dosis de 30 ó 40 mg de enoxaparina cada 12 horas han demostrado una disminución significativa de la incidencia de TVP posoperatoria. En pacientes con esta condición puede ser beneficiosa la administración de 40 mg de enoxaparina dos veces al día. (R: IIa; NE: B) 71-121-122-123
3.7.- Paciente quemado
Puede ser efectiva la administración de tromboprofilaxis en el paciente con quemaduras severas con importante compromiso del área corporal. (R: IIa; NE: B)124-125-126-127
3.8.- ¿Cuándo iniciar la tromboprofilaxis?
La efectividad de la tromboprofilaxis es mayor cuando se inicia en un tiempo cercano al período operatorio.
Los estudios no demuestran mejores resultados si las HBPM se inician en el pre o en el post-operatorio, por lo que es razonable su administración 2 horas o menos antes de iniciarse la cirugía o hasta 6 horas después de realizada la intervención. (R: IIa; NE: B)51-128-129-130
3.9.- Duración de la tromboprofilaxis
Dependiendo del nivel de riesgo del paciente y de su posibilidad de TVP luego del egreso de la institución, puede ser útil seguir las indicaciones propuestas: (R: IIa; NE: C)51-130
a.-Riesgo moderado: hasta el egreso del paciente.
b.-Riesgo alto: durante 7 a 10 días.
c.-Riesgo muy alto: de 3 a 4 semanas. En este caso se pueden utilizar anticoagulantes orales (warfarina).
En profilaxis de cirugía general se dispone de una nueva droga, denominada fondaparinux, la cual ha reportado una disminución del riesgo del 55% aproximadamente. Podría considerarse su administración en dosis de 2,5 mg subcutáneo, una vez al día, por 7 días. (R: IIb; NE: C)20-51-131-132
4.- Cirugía traumatológica
Existen claras evidencias de que la tromboprofilaxis está plenamente justificada en cirugía traumatológica mayor y cada caso debe ser analizado e individualizado, en función de sus factores de riesgo.
No se recomienda utilizar medidas mecánicas como método único de prevención de la TVP. (R: III; NE: A)5-6-9-133-134-135-136-137-138-139-140-141
4.1.- Reemplazo electivo de cadera
Se debe administrar tromboprofilaxis farmacológica a todo paciente sometido a reemplazo total de cadera, pues se considera de alto riesgo para TVP y EP. (R: I; NE: A)142-143-144-145-146-147
Se recomienda el uso de HBPM, 12 horas antes de la cirugía o entre 12 y 24 horas luego de la misma. En pacientes sin factores de riesgo, suspender la HBPM a los 10 días. En casos de muy alto riesgo mantener la HBPM por 28 a 35 días. (R: I; NE: A)142-143-144-145-146-147
Las dosis de las HBPM son:
- Enoxaparina 40 mg/s.c.c./24h.
- Dalteparina 5000 UI s.c c/24h.
- Nadroparina 7500 UI s.c c/12h
La HNF puede ser beneficiosa en la prevención de TVP en estos pacientes. (R: IIa; NE: B)148-149-150-151
En la profilaxis post-operatoria pueden ser útiles los anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K como warfarina. Debe monitorizarse el nivel de anticoagulación y mantener al paciente en un rango adecuado de anticoagulación (INR entre 2,0 y 3,0, con un valor ideal de 25). (R: IIa; NE: B)152-153
Fondaparinux está indicado en prevención de la ETV, aunque no es ampliamente utilizado en Venezuela.(R: I; NE: A)154-155
Ximelagatran es efectivo en la prevención de la ETV, pero la experiencia nacional es escasa. (R: I; NE: A)156-157-158-159-160
En reemplazo de cadera, pueden ser útiles los medios físicos, siempre en combinación con tromboprofilaxis farmacológica. (R: IIa; NE: C)
4.2.- Reemplazo electivo de rodilla
La incidencia de TVP es mucho más alta en el reemplazo total de rodilla que en el reemplazo total de cadera. En reemplazo bilateral de rodilla el riesgo de TVP aumenta exponencialmente.51
Es razonable el uso de la compresión neumática intermitente como profilaxis del miembro no sometido a intervención quirúrgica, en conjunto con medidas farmacológicas, en casos de reemplazo total de rodilla. (R: IIa; NE: A)5-9
La tromboprofilaxis farmacológica está indicada en reemplazo de rodilla, ya porque estos casos son considerados de alto riesgo para TVP. (R: I; NE: A)3-161-162-163
Se recomienda el uso de HBPM en pacientes que vayan a ser sometidos a reemplazo total de rodilla. (R: I; NE: A) 3-161-162-163. La dosis debe ser la indicada para casos de alto riego, iniciando e iniciarse 12 horas antes de la cirugía o 12 a 24 horas luego de la misma.
En pacientes sin factores de riesgo, el tiempo estimado de tratamiento con la HBPM es de 10 días; en casos con muy alto riesgo, debe mantenerse por 28 a 35 días o mientras persistan los factores de riesgo modificables.
Puede ser útil el uso de warfarina para prevenir TVP en estos casos, con un control de anticoagulación similar al de cirugía de cadera. (R: IIa; N: A)164-165-166
Se recomienda el uso de fondaparinux fondaparinux (R: I; NE: A)167-168 o ximelagatrán ximelagatrán (R: I; NE: A)156-157-158-159, mientras que la HNF puede ser efectiva. (R: IIa; NE: A)169-170-171
4.3.- Artroscopia de rodilla
En pacientes sin factores de riesgo no hay indicación formal de tromboprofilaxis (R: III; NE: C)120-172-173-174-175. Es beneficioso el uso de medidas mecánicas. (R: I; NE: A)5-9
En cirugía reconstructiva del ligamento por vía artroscópica, puede ser beneficiosa la tromboprofilaxis, aun sin factores de riesgo predisponentes, ya porque hay prolongación del tiempo quirúrgico y mayor daño vascular al realizar la apertura de túneles intra óseos para la fijación de los ligamentos. (R: IIa; NE: C)175
4.4.- Cirugía por fractura de cadera
La fractura de cadera es la patología de mayor incidencia de TVP en cirugía ortopédica, por tanto la intervención quirúrgica debe realizarse lo más pronto posible.
Esta lesión es frecuente en pacientes ancianos con factores de riesgo asociados.
No hay suficientes evidencias sobre la seguridad y efectividad del uso de anticoagulantes orales en estos casos.
Es razonable el uso de HBPM 176-177-178-179-180 o HNF 9-176-177 (R: IIa; NE: A), pudiendo y puede ser beneficiosa su administración antes de la cirugía.
Si se retarda la cirugía, se recomienda tromboprofilaxis con HBPM o HNF. (R: I; NE: C)181-182
En la profilaxis post-operatoria, pueden ser considerados los anticoagulantes orales como warfarina. (R: IIb; NE: C)183-184-185
El tiempo estimado de tromboprofilaxis posoperatoria, luego del egreso, debe mantenerse por 28 a 35 días o mientras persistan los factores de riesgo modificables.
4.5. Cirugía de columna
No hay suficientes estudios que avalen el uso rutinario de tromboprofilaxis farmacológica en pacientes que se someterán a una cirugía de columna.
Algunos estudios demuestran un aparente menor riesgo de TVP en estos pacientes, en comparación a los que ameritan cirugía de reemplazo articulares o cirugía ortopédica de miembros inferiores.
El riesgo de TVP en cirugía de columna está asociado con la vía de abordaje. No se ha demostrado que la posición decúbito ventral sea un factor de riesgo para la TVP. Es más riesgoso el abordaje anterior relacionado con la manipulación de las venas ilíacas y de la vena cava inferior.
Otros factores que aumentan el riesgo de TVP son: enfermedades malignas, déficit neurológico, edad avanzada, antecedentes de trombosis venosa, la prolongación del tiempo quirúrgico y la reducción de la movilidad del paciente tanto pre como posoperatoria.
No se recomienda tromboprofilaxis de rutina. (R: III; NE: C)186-187-188-189
En presencia de los factores que aumentan el riesgo de TVP, puede considerarse el uso de heparinas. (R: IIb; NE: C)186-187-188-189
Puede ser beneficiosa la movilización temprana del paciente y el empleo de medios mecánicos. (R: IIa; NE: B)186-187-190-191-192-193-194-195-196-197-198 |
