La relación entre enfermedad maligna y trombosis está bien documentada y debe ser considerada un problema médico.

Sus manifestaciones clínicas van desde el síndrome paraneoplásico hasta el tumor asociado a un fenómeno trombótico, lo cual demuestra la complejidad del problema.

Hay una fuerte evidencia de que las HNF reducen efectivamente el riesgo de ETV y EP fatal después de una cirugía por cáncer. La HBPM es al menos tan efectiva como la HNF en los pacientes quirúrgicos oncológicos, lo cual está descrito en el capítulo ?Paciente quirúgico?. (R: I; NE: A)47-59-106-372-373-374-375-376-377-378-379-380

En estos pacientes puede ser efectiva la utilización de medidas físicas. (R: IIa; NE: C)3-4-5-6-7-8-9-10-11-12 Puede ser razonable la administración de fondaparinux. (R: IIa; NE: B)20

El tratamiento no quirúrgico del cáncer también incrementa el riesgo de ETV.384-385 Aquellos que reciben terapia citotóxica e inmunosupresiva tienen un riesgo 6 veces mayor de ETV.383 Con la terapia hormonal el riesgo de trombosis se incrementa de 2 a 5 veces.381 Recientemente, se ha reportado alta incidencia de ETV asociada con el uso de agentes antiangionémicos, como la talidomida y los inhibidores de la vía del factor de crecimiento del endotelio vascular. Por lo tanto, puede ser razonable el uso de HNF, HBPM o minidosis de warfarina. (R: IIb; NE: C)62-106-382-383-384-385-386-387-388-389-390

En los pacientes con cáncer y ETV aguda está indicada la HBPM subcutánea, la cual ha reemplazado a la HNF endovenosa como tratamiento inicial. (R: I; NE: B)381

El uso de HBPM por tiempo prolongado es preferible a los AO y puede reducir el riesgo de ETV recurrente en los grupos de pacientes de alto riesgo, con la ventaja de poder administrar el tratamiento en el hogar, sin necesidad de monitoreo por laboratorio y menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina. (R: IIa; NE: B)273

Debido al aumento del riesgo relacionado con cáncer, en presencia de una enfermedad aguda concomitante, en pacientes mayores de 60 años, hospitalizados o no, está indicada la profilaxis con HNF o HBPM, porque presentan más de 2 factores de riesgo para ETV. (R: I; NE: B)373-381-391

Es beneficioso que la anticoagulación en pacientes con riesgo de ETV recurrente dure entre 3 y 6 meses con HBPM, debido a que minimiza el riesgo de sangramiento. (R: I; NE: A)273-392

Puede considerarse la administración de minidosis de warfarina en pacientes con cáncer que requieran profilaxis de ETV. (R: IIb; NE: C)382-390

En pacientes con cáncer metastásico, puede ser razonable el uso indefinido de terapia anticoagulante, a menos que haya una contraindicación. (R: IIb; NE: C)381-390-393

En pacientes con enfermedad no metastásica, puede ser razonable tratar durante 6 meses. (R: IIb; NE: C)381

No se recomienda la profilaxis de TVP en los casos de uso prolongado de catéter endovenoso. (R: III; NE: C)394-395-396-397-398-399-400 De decidirse su uso, se sugiere la administración de HBPM. (R: IIb: NE: C)401

La decisión de realizar tromboprofilaxis en el paciente con trombocitopenia debe individualizarse, pues aunque el contaje plaquetario sea mucho menor, es posible que los factores de riesgo persistan.402

7.4.- Técnicas neuroaxiales

En pacientes sometidos a tratamiento con anticoagulantes, debe evaluarse la relación riesgo/beneficio antes de decidir el abordaje del neuroeje.

El hematoma espinal es una complicación grave que genera una lesión neurológica irreversible, posterior a una técnica peridural o subaracnoidea.

La administración de fármacos que alteren la coagulación puede aumentar la incidencia de hematoma espinal, si no se observan algunas considera-ciones ya establecidas, entre las cuales es importante resaltar la evaluación clínica y neurológica constante del paciente sometido a procedimientos en el neuroeje, con el objetivo de detectar precozmente signos y síntomas que sugieran esta complicación para su resolución temprana. (R: IIb; NE: B) En pacientes sometidos a tratamiento con anticoagulantes, debe evaluarse la relación riesgo/beneficio antes de decidir la aplicación de estos procedimientos invasivos.

Para evitar la complicación del hematoma epidural, debemos tomar en cuenta algunas consideraciones:

7.4.1. Anticoagulantes orales (AO):

El AO debe suspenderse 4 ó 5 días antes del procedimiento. Realizar mediciones de la relación PT/RIN, la cual debe ser menor a 1,5 antes de llevar a cabo la técnica.403-404

En pacientes de alto riesgo de evento trombótico, al tercer día de suspender el AO, debe iniciarse tratamiento con HNF endovenosa. Se suspenderá la HNF 6 horas antes del procedimiento invasivo y siempre debe considerarse previamente la relación riesgo-beneficio.

a.- En pacientes con anticoagulación crónica, la misma debe suspenderse y medir PT e INR, antes de realizar el bloqueo en el neuroeje. Debe considerarse previamente la relación riesgo-beneficio.

b.- Debe considerarse que el uso simultáneo de medicamentos como la aspirina y otros anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) y la heparina, junto con AO, aumenta el riesgo de complicaciones por sangrado. Es conveniente tener en cuenta este hecho cuando se está considerando el uso de un catéter en el neuroeje.

c.- A los pacientes que reciben una dosis inicial de warfarina 24 horas antes de la cirugía, o se le administra una segunda dosis, se les debe medir el TP y el RIN antes de realizar el bloqueo en el neuroeje.

d.- A los pacientes que reciben dosis bajas de warfarina durante la analgesia epidural, debe medírseles el PT y el INR diariamente, al igual que antes de la remoción del catéter, si la dosis de warfarina se administró 36 horas antes. Según algunos estudios, la asociación de analgesia epidural con dosis bajas de warfarina (no mayores de 5 mg/día) parece ser segura.

e.- Los pacientes en tratamiento con warfarina durante la analgesia epidural, deben ser objeto de evaluaciones neurológicas frecuentes (sensibilidad y función motora). Este monitoreo debe continuarse por lo menos 24 horas luego de retirar el catéter y prolongarlo por mayor tiempo, si el RIN fue de 1,5 al momento de retirar el mismo. También es recomendable que la mezcla analgésica produzca el menor grado posible de bloqueo motor y sensitivo.

f.- En los pacientes con catéteres en el neuroeje, si el RIN es mayor a 3, se les debe reducir o retirar la warfarina.

g.- El efecto anticoagulante puede persistir de 3 a 5 días después de suspender el tratamiento.

h.- En situaciones de emergencia, el efecto anticoagulante puede ser revertido con la transfusión de plasma fresco congelado y las inyecciones de vitamina K.

i.- Remoción de catéteres:

Si el paciente está recibiendo warfarina, el TP no debería ser mayor de 130 % de los valores previos. Si se está utilizando el RIN, éste debería ser de 1,5 o menos.

7.4.2.- Fármacos fibrinolíticos/trombolíticos:

a.- Los pacientes sometidos a agentes fibrinolíticos y trombolíticos no deberían recibir anestesia espinal o epidural, excepto en circunstancias muy especiales, por el alto riesgo de sangrado.

b.- No hay datos disponibles que permitan clarificar el tiempo de espera para realizar una punción en el neuroeje, luego de la suspensión de estos fármacos. Algunos reportes sugieren esperar 10 días luego de la punción de vasos no comprimibles.

c.- El bloqueo en el neuroeje debe evitarse en pacientes con tratamiento trombolítico dentro de las 24 horas previas al bloqueo.

d.- Los pacientes que por alguna razón son sometidos a bloqueo en el neuroeje, en un tiempo cercano a la administración del fármaco, deben ser evaluados neurológicamente a intervalos no mayores de 2 horas.

e.- Remoción de catéteres: No hay una recomendación definitiva para remover catéteres neuroaxiales en pacientes que reciben terapia fibrinolítica y trombolítica. La medición del nivel de fibrinógenos pudiese ser una ayuda para tomar la decisión a cerca de remover o mantener el catéter.

7.4.3.- HNF:

a.- Después de la inyección subcutánea o intramuscular de 5000 UI de HNF, el efecto máximo de anticoagulación se observa a los 40-50 minutos y el regreso a los valores basales ocurre a las 4-6 horas.

b.- El uso de una minidosis subcutánea de HNF como profilaxis no contraindica el uso de técnicas en el neuroeje. El riesgo de sangrado se reduce retardando la inyección hasta después del bloqueo (1 hora). Este riesgo aumenta en personas debilitadas o con tratamiento prolongado.

c.- La combinación de técnicas en el neuroeje con HNF durante cirugía vascular parece ser aceptable con las siguientes precauciones:

• Evitar esta técnica en pacientes con otras coagulopatías.
• La administración de HNF debe realizarse una hora después de hacer la punción.
• Remover el catéter una hora antes de la siguiente dosis de HNF o 2-4 horas después de la última dosis de HNF.
• Vigilancia constante del paciente en el postoperatorio, para detectar precozmente síntomas y signos de hematoma epidural (dolor lumbar, parestesias, bloqueo motor, trastornos miccionales).
• Usar concentraciones bajas de anestésicos locales.
• La presencia de sangrado durante la punción o de dificultad para realizar el bloqueo en el neuroeje pudiese incrementar el riesgo de hematoma epidural.
• Una comunicación directa con el equipo quirúrgico y la decisión de riesgo/beneficio a cerca de los procedimientos para cada caso, debe ser advertido.

d.- La inyección intravenosa de HNF debe realizarse por lo menos una hora después de realizar la punción en el neuroeje.

e.- El efecto anticoagulante de una dosis terapéutica de HNF desaparece a las 4-6 horas.

f.- El efecto de la HNF puede ser neutralizado con protamina.

g.- El uso concomitante de HNF con otros fármacos que afecten la coagulación como antiplaquetarios, HBPM, AO y AINES, aumentan el riesgo de sangrado.

h.- La anticoagulación terapéutica prolongada aumenta el riesgo de formación de hematoma espinal, especialmente si se combina con otros anticoagulantes o agentes trombo-líticos.

i.- Si se inicia anticoagulación terapéutica prolongada en un paciente que tiene insertado un catéter epidural, se recomienda retardar la remoción del catéter 2-4 horas después de descontinuar la HNF y habiendo evaluado previamente el estado de la coagulación.

j.- Se recomienda no realizar bloqueos epidurales en pacientes con un contaje plaquetario menor a 100/109/L.

k.- Remoción de catéteres:

• La remoción de un catéter epidural en un paciente que está recibiendo HNF intravenosa o subcutánea, debe hacerse solamente 4 a 6 horas después de suspender la infusión.
• Se recomienda retirar el catéter epidural una hora antes de la siguiente dosis de HNF o 2 a 4 horas después de la última dosis de la misma.
• La infusión de HNF no debe ser reiniciada antes de 1 hora después de haber retirado el catéter epidural.

7.4.4. HBPM:

a.- Los fármacos antiplaquetarios o AO administrados en combinación con HBPM pueden aumentar el riesgo de hematoma espinal.

b.- El monitoreo de los niveles anti-Xa no es recomendado, porque no es un valor predictivo de riesgo de sangrado y no proporciona una pauta para el manejo de pacientes bajo bloqueo neuroaxial.

c.-Medicaciones concomitantes antiplaquetarias o AO en combinación con HBPM puede incrementar el riesgo de hematoma espinal.

d.- Preoperatorio:

• Se asume que los pacientes que reciben HBPM en el preoperatorio tienen la coagulación alterada. En estos enfermos se recomienda realizar la punción, por lo menos, 10 ó 12 horas después de la dosis de HBPM.
• Los pacientes que reciben dosis mayores de HBPM (por ejemplo, enoxaparina, 1 mg/kg dos veces al día) requieren un tiempo de espera de 24 horas.
• En aquellos pacientes que han recibido una dosis de HBPM dos horas antes de la cirugía, debería evitarse realizar técnicas en el neuroeje, porque la inserción de la aguja ocurriría durante pico de la actividad anticoagulante.

e.- Posoperatorio:

• Doble dosis diaria: aquellos pacientes con tromboprofilaxis posoperatoria con HBPM que tengan insertado un catéter epidural, no deben recibir la primera dosis antes de las 24 horas del posoperatorio siempre que presenten una hemostasia adecuada. Se sugiere retirar el catéter previo al inicio de la tromboprofilaxis y comenzar ésta dos horas más tarde.
• Una sola dosis diaria: la primera dosis de HBPM posoperatoria debe ser administrada 6 a 8 horas después del procedimiento quirúrgico y la segunda no debe ser administrada antes de las 24 horas de la primera. Los catéteres deben ser removidos un mínimo de 10 a 12 horas después de la última dosis de HBPM y la administración subsecuentes de HBPM debe realizarse 2 horas después de haber removido el catéter.

f.- Cuando se decide realizar tromboprofilaxis en pacientes que tienen un catéter insertado en el neuroeje:

• Debe extremarse la vigilancia neurológica. Se sugiere el uso de mezclas analgésicas que contengan opioides y soluciones de anestésicos locales diluidos que permitan un monitoreo frecuente y continuo de la función neurológica.
• Si por alguna razón la analgesia debe continuar por más de 24 horas, se debe retardar la inyección de HBPM y utilizar otros métodos de tromboprofilaxis, por ejemplo la compresión neumática externa.
• Todas estas estrategias deben planificarse en el preoperatorio para permitir un manejo óptimo de la analgesia y de la tromboprofilaxis.

g.- Remoción de catéteres:

• La remoción de un catéter epidural en un paciente que está recibiendo HBPM debe hacerse 12 horas después de la última dosis.
• La dosis subsiguiente de HBPM debe esperar, por lo menos, 2 horas después de la remoción del catéter.

7.4.5.- Fármacos antiplaquetarios

a.- Los fármacos antiplaquetarios solos parecen no representar riesgo para el desarrollo de hematoma epidural, cuando se administran con bloqueos en el neuroeje. Sin embargo, su uso concomitante con otros fármacos que afectan los mecanismos de la coagulación, tales como anticoa-gulantes orales, HNF y HBPM, puede aumentar el riesgo de sangrado y las complicaciones.

b.- No existen pruebas aceptadas ampliamente, ni siquiera el tiempo de sangría, que sirvan de guía en el tratamiento antiplaquetario. Es impor-tante una evaluación preoperatoria del paciente, que nos permita detectar alteraciones de la salud que conduz-can a sangrado relevantes.

c.- Los pacientes en tratamiento con AINES no parecen desarrollar riesgo para hematoma epidural asociado con técnicas neuroaxiales.

7.4.6.- Terapia herbaria

a.- Los pacientes que consumen medicación herbaria no presentan incremento del riesgo para desarrollar hematoma espinal asociado con bloqueo neuroaxial.

b.- Debe vigilarse la combinación de estas medicaciones con el consumo de otros AO o heparínicos.

c.- No hay pruebas de laboratorio específicas para evaluar la adecuada hemostasia en pacientes que reciben medicaciones herbarias.

7.4.7. Nuevos anticoagulantes (inhibidores directos de la trombina)

a.- Fondaparinux: el riesgo actual de hematoma espinal es desconocido.

b.- No hay suficientes estudios clínicos sobre pacientes con estas medicaciones y técnicas neuroaxiles. La realización de las mismas se hará tomando la sugerencia de riesgo/beneficio para con otras medicaciones anticoagulantes.

7.5.- Trombofilia

Se define trombofilia como la tendencia a desarrollar ETV. Se suele aplicar este término sólo a un subgrupo de pacientes con trombosis que presentan una gran expresividad clínica. Las características más frecuentes de este subgrupo de pacientes son: aparición de la trombosis en la edad joven (menor 45 años), trombosis a repetición, historia familiar positiva, localización inusual de las trombosis y severidad desproporcionada con un estímulo reconocido.

Se acepta que la ETV es una enfermedad compleja en la que interactúan múltiples genes entre sí y el ambiente y el grado de susceptibilidad de cada individuo a la trombosis. El 60 % de la predisposición a trombosis es atribuible a factores genéticos,405-406 y en las mujeres embarazadas se le atribuye el 50 %.407

Entre las múltiples vías biológicas que contribuyen al riesgo de desarrollar ETV están: presión arterial, fluidez sanguínea, inflamación o aterogénesis, ingesta de anticonceptivos orales, terapia hormonal sustitutiva, taba-quismo, cirugías, inmovilización, embarazo, obesidad, diabetes, viajes de larga distancia y otras.

El sistema hemostático se caracteriza por el delicado equilibrio entre la respuesta procoagulante y el control anticoagulante. Por ello, pequeños cambios funcionales que afecten las proteínas pueden tener un efecto relativamente significativo en el funcionamiento global del sistema. Por tanto, no sorprende que los polimorfismos juegan un papel (posiblemente opuesto) en el riesgo de sufrir trombosis y hemorragia.

Los genes que codifican proteínas del sistema hemostático presentan una considerable variabilidad que se manifiesta en forma de polimorfismo. Un alto porcentaje son neutros o silenciosos, pero hay una importante cantidad de genes funcionales que afectan la función de las proteínas, pudiendo estar relacionados con actividad procoagulante, anticoa-gulante, profibrinolítica, antifibrinolítica, proteínas plaquetarias y variabilidad en la respuesta farmacológica.408

Entre las mutaciones asociadas con el incremento de ETV están: 409

• El factor V (FV506), antiguamente llamado factor V de Leiden o resistencia a la proteína C activada (RPCa)
• El factor II o protrombina G20210A.
• Deficiencias de las proteínas S, C, antitrombina III.
• El síndrome antifosfolípidos.
• Hiperhomocisteína: MTHFR C677T
• Disfibrinogenemias
• Alteraciones del plasminógeno y de sus inhibidores.
• Aumento de los factores VIII, IX y XI
• Aumento del TAFI (inhibidor de la fibrinolisis activable por la trombina)

Riesgo relativo estimado/1000/año (RRE) para un primer episodio de ETV en individuos con trombofilia comparados con individuos sin trombofilia, según la Sociedad Americana de Hematología.410

RRE/1000/año de ETV recurrente en individuos con trombofilia comparado con individuos que han tenido un primer evento de ETV sin trombofilia, según la Sociedad Americana de Hematología.⁴¹⁰

7.5.1.-Tratamiento

En pacientes con trombofilia, sin historia previa de ETV, puede ser razonable hacer profilaxis, especial-mente en pacientes con mutación del factor V de Leiden. (R: IIa; NE: C). La profilaxis puede considerarse en casos con trombofilia y el G20210A, déficit de proteína C y S o antitrombina, porque su riesgo es menos preciso. (R: IIb; NE: C)

En pacientes con historia previa y ETV nuevo, se recomienda seguir las pautas del tratamiento agudo. (R: I; NE: A) Puede ser razonable administrar tratamiento por 6 meses (R: IIb; NE: B) o de por vida. (R: IIb; NE: C)

En pacientes con trombofilia que presenten su primer episodio de ETV, debe administrarse tratamiento agudo, según sus pautas. (R: I; NE: A) Puede considerarse tratamiento por 6 meses. (R: IIa; NE: B) Sólo en casos de sospecha de factores de riesgo importantes, sería razonable el tratamiento de por vida. (R: IIb; NE: C)249