6.1.- Trombosis venosa profunda (TVP)

Se debe administrar anticoagulación farmacológica, a la brevedad, en TVP con diagnóstico demostrado. (R: I; NE: A)2-235-236-237-238-239

Se recomienda anticoagulación en casos de alta sospecha diagnóstica de TVP sin demostración definitiva. (R: I; NE: C)2-235-236-237-238-239-240

a.-HNF más warfarina:

Se debe iniciar la HNF en bolus de 10.000 UI, vía intravenosa (R: I; NE: A). El TTPa debe medirse 6 horas posterior a la primera dosis administrada y deben utilizarse los nomogramas para el ajuste de la dosis ideal de administración intravenosa sucesiva.235-236-241-242

Nomograma de dosificación para heparina no fraccionada

Infusión de heparina basada en 20000 UFH en 500 mL, de tal forma que 1 mL/h corresponde a 40 UI/h. La infusión se inicia a 32 mL/h luego de iniciar un bolus de 5000 UI.

Se recomienda seguir con una infusión continua de HNF con bomba de infusión, hasta lograr mantener un nivel adecuado de anticoagulación, es decir, mantener un TTPa entre 1,5 y 2,5, según normograma. (R: I; NE: A)235-236-241-242

La administración de HNF debe realizarse por infusión continua y el requisito mínimo es contar con una bomba de infusión. (R: I; NE: A)235-236-241-242

La HNF debe mantenerse por 5 días consecutivos y no suspenderse hasta documentar 2 medidas de INR en rango terapéutico. (R: I; NE: A)235-236-241-242

En pacientes con insuficiencia renal crónica, con clearence de creatinina <30 mL/min e indicación de tratamiento de ETV, es razonable el uso de HNF y se prefiere a las HBPM. (R: IIa; NE: C)15-243

La resistencia a la HNF se define como la necesidad de más de 35.000 UI para alcanzar un aPTT adecuado y se describe en el 25 % de los pacientes. Los casos de resistencia a la HNF deben ser evaluado en conjunto con un hematólogo.

El riesgo de sagrado al usar HNF depende de la cantidad total de heparina administrada.

Debe iniciarse con warfarina en conjunto con la HNF, en dosis de 5 mg/día vía oral por 3 días. (R: I; NE: A)237-238-244-245-246-247-248-249 A partir de este momento, iniciar ajustes según los valores de INR, los cuales deben mantenerse en un rango terapéutico entre 2 y 3.

No se documentó evidencia alguna que justifique utilizar niveles mayores de anticoagulación en grupos especiales, para mejorar su pronóstico en cuanto a complicaciones propias de los fenómenos trombóticos o a la aparición de fenómenos trombóticos futuros.

b.- Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) más warfarina:

Se debe administrar HBPM en pacientes hospitalizados (R: I; NE: A) y en pacientes ambulatorios. (R: I; NE: C) En la práctica clínica se ha demostrado el beneficio de las HBPM, respecto a no requerir la evaluación de los niveles de anticoagulación.249-250-251-252-253-254-255

La administración de una HBPM debe iniciarse en conjunto con warfarina, y seguir las pautas descritas para la HNF. (R: I; NE: A)237-238-244-245-246-247-248-249

c.- Pentasacáridos sintéticos:

Puede ser considerada la admi-nistración de fondaparinux en el tratamiento de TVP, el único pentasacárido sintético inhibidor selectivo del factor Xa, disponible en Venezuela. (R: IIb; NE: C)256-257

d- Inhibidores directos de la trombina:

El único inhibidor directo de la trombina disponible en Venezuela es ximelagatran. Su efectividad en prevención secundaria de la TVP no está bien establecida. (R: IIb; NE: C)21-258

Ximelagatran no requiere de monitorización de los niveles de anticoagulación, por lo que promete ser más sencillo de administrar que la warfarina.

e.- Fibrinolíticos.

No está indicado el uso rutinario de fibrinolíticos por vía sistémica ni a través del catéter. (R: III; NE: C)259-260-261

Puede ser razonable la administración de fibrinolíticos en pacientes con TVP masiva iliofemoral y riesgo de gangrena. (R: IIb; NE:C)259-260-261

f.- Trombectomía

No se recomienda la trombectomía. (R: III; NE: C) Podría ser útil en pacientes con trombosis iliofemoral masiva con riesgo de gangrena. (R: IIb; NE: C)262-263-264

g.- Filtros de vena cava

En general, no deben utilizarse filtros de vena cava. (R: III; NE: A) Puede ser útil su administración en EP a repetición, falla de la anticoagulación y para prevenir EP en caso de contraindicación de anticoagulación. (R: IIa; NE: B)265-266

La TVP en miembros inferiores requiere tratamiento a largo plazo, y depende de la estratificación del riesgo:

a.-Sin riesgo o riesgo mínimo detectable: debe mantenerse 3 meses. (R: I; NE: A)247-248-267

b.-TVP Idiopática. Se debe mantener entre 6 a 12 meses (R: I; NE: A). En pacientes con un primer episodio puede considerarse terapia de por vida. (R: IIb; NE: A)244-246-247-268-269-270-271

c.-Paciente con cáncer: debe ser indefinido o hasta que el cáncer sea resuelto. (R: I; NE: C) Es razonable la administración de Dalteparina entre 3 y 6 meses. (R: IIa; NE: A)241-272-273

d.- Primer episodio de síndrome antifosfolipídico en combinación con trombofilia: se recomienda tratamiento por 12 meses (R: I; NE: C) y puede ser beneficioso mantenerlo de por vida.270-274-275-276-277-278-279-280

Debe mantenerse la anticoagulación con warfarina, (R: I; NE: A) con controles periódicos de INR y educación al paciente respecto a la importancia de cumplir su tratamiento, así como evitar la automedicación, ingesta de productos naturales y alimentos que puedan alterar el nivel de anticoagulación. (Ver tabla en Apéndice)

6.2.- Embolismo pulmonar

La sospecha de embolismo pulmonar (EP) requiere de medidas diagnósticas y terapéuticas inmediatas, debido a los riesgos inherentes.

En EP se debe administrar HNF o HBPM:

• EP confirmado (R: I; NE: A)281-282-283-284
• EP no confirmado (R: I; NE: C)284-285

Los esquemas terapéuticos de la TVP y el EP son iguales. Es preferible la administración de HBPM por su facilidad de administración y pocas complicaciones. La necesidad de monitoreo con HBPM es excepcional.

En pacientes con IRC (Depuración <30 mL/min) se prefiere HNF.

Debe iniciarse con warfarina y heparina en forma simultánea. (R: I; NE: A) La heparina debe suspenderse sólo cuando el INR esté por encima de 2. (R: I; NE: A)281-286-287

No se recomienda realizar trombolisis sistémica ni local vía catéter. (R: III; NE: C)288-289-290-291-292-293-294

Puede ser razonable utilizar fibrinolíticos vía sistémica en pacientes seleccionados y hemodinámicamente inestables. (R: IIb; NE: B), para lo cual se recomiendan períodos cortos de estreptokinasa, en dosis de carga de 250.000 UI, seguidas de dosis de infusión de 100.000 UI/hora. También se puede administrar un bolus de 4.400 UI/Kg de urokinasa, seguido de 2200 UI por 12 horas, o 100 mg de t-PA en 2 horas. (R: IIb; NE: B) 293-295

Con estreptokinasa y urokinasa no debe administrarse heparina, mientras que con t-PA es opcional dar la heparina posteriormente.293-296

Puede ser efectivo administrar heparina si el tiempo de trombina baja de 30 seg, entre las 6 y 12 horas luego de suministrado el fibrinolítico. (R: IIa; NE: C) En caso de no contar con el tiempo de trombina (TT), se deben evaluar los niveles de fibrinógeno, antes de iniciar con las heparinas. (R: I; NE: C) Se debe considerar que niveles de fibrinógeno menores de 150 mg/dL con productos de degradación mayores de 400 µg/mL, se relacionan con un riesgo aumentado de sangramiento en 2.5 a 5 veces.297

La heparina se administra en conjunto con warfarina, con criterios de largo plazo.

No están indicadas la trombectomía, embolectomía ni dispositivos mecá-nicos. (R: III; NE: C)298-299-300

El fondaparinux ha sido ensayado en el EP, con menor extensión que las drogas mencionadas previamente, su uso debe ser individualizado y razonado mientras no exista mayor evidencia. (R: IIb; NE: C)257

6.3.- Trombosis de miembro superior

Esta situación merece atención especial, pues es poco sospechada y, por ende, menos diagnosticada. Sus más importantes factores de riesgo son: ejercicio físico predominante de miembros superiores (enfermedad del esquiador), uso de catéteres y situaciones clínicas predisponentes como trombofilias, cáncer y síndrome antifosfolipídico. Es efectivo el tratamiento con HNF o con HBPM. (R: I; NE: C)301-302

La trombolisis puede ser beneficiosa en casos de bajo riesgo de sangrado y si se presume reciente instalación de la trombosis. (R: IIa; NE: C)301

6.4.-Tromboflebitis superficial aislada o espontánea

a.- De segmento corto (< 20 cm): se diagnostica por Doppler y es infrecuente. Puede tener una enfermedad de base relacionada con fenómenos trombóticos, por lo cual hay que investigar las potenciales etiologías implicadas.

b.- Asociada o no a várices: posee menos complicaciones. Puede ser beneficioso el tratamiento local con antiinflamatorios locales o sistémicos. (R: IIa; NE: C)303 En caso de que la tromboflebitis no esté asociada a várices, se requiere descartar la presencia de trombofilia y malignidad.

c.- Con extensión a safena: es la que más frecuentemente se asocia con TVP -hasta en un 24 % de los casos-, por lo que debe estudiarse y tratarse como una TVP, en caso de ser demostrada.

Las evidencias respecto al tratamiento de la tromboflebitis superficial aislada no son concluyentes. Si es de segmento corto o con extensión a safena, la terapia puede ser con HBPM o HNF, durante 10 días a 4 semanas. (R: IIa; NE: B)304-305-306-307 No existen niveles de recomendación ni de evidencia respecto a las dosis.

El síndrome postflebítico debe considerarse como un riesgo, ya que es una consecuencia frecuente de la insuficiencia venosa crónica y/o de TVP previa. Puede indicarse el uso de medias elásticas con presión entre 30 - 40 mmHg en el tobillo, durante 2 años, para la prevención de su aparición. (R: IIa; NE: B)308