Medicina interna
II Consenso Venezolano sobre Enfermedad Tromboembólica (II): Patología Venosa
Situaciones especiales
7.1.- Gestación y puerperio
El embarazo y el puerperio son considerados como períodos de alto riesgo protrombótico.
No se ha establecido un régimen óptimo de anticoagulación durante el embarazo.
La HNF y las HBPM no atraviesan la barrera placentaria en ningún momento de la gestación.309-310-311 No han reportado efectos teratogénicos ni mutagénicos.312-313-314-315
Las HBPM poseen las ventajas de mejor biodisponibilidad, menor riesgo de osteoporosis y menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina.312-313-314-315
Recientemente, se ha sugerido que la farmacodinamia de enoxaparina puede variar en la mujer embarazada, ya que se ha encontrado una disminución en la actividad anti-Xa durante las primeras y últimas etapas del embarazo, en comparación con el período posparto, posiblemente relacionado con una mayor depuración renal. Este hecho podría tener implicaciones de ajustes en la dosis.316
La warfarina cruza la barrera placentaria y es teratogénica, especialmente si es administrada durante el primer trimestre del embarazo, por lo que está contraindicada. (R: III; NE: B)313-314-317
En pacientes que reciben AO y quedan embarazadas, está indicado reemplazar el AO por HNF o HBPM tan pronto como se confirme el embarazo. (R: I; NE: A)313-314-315
En situaciones de riesgo* en las cuales se ha determinado que la anticoagulación puede ser eficaz y segura, se recomienda la adminis-tración de HBPM o HNF, pues no cruzan la barrera placentaria. (R: I; NE: A)309-310-311-315-316-318-319-320-321
Durante la lactancia está indicada la administración de todos los agentes mencionados. (R: I; NE: B)315
Hay pacientes embarazadas que requieren consideraciones especiales:
a.- Si la paciente ha presentado un solo episodio previo de ETV y factores transitorios de riesgo, puede ser razonable la administración de warfarina en el puerperio, hasta 6 semanas. (R: IIb; NE: C)315-322-323-324-325
b.- Si la embarazada tiene un factor de riesgo adicional* puede considerarse la administración de HBPM durante la gestación. (R: IIb; NE: B)315-322-323-324-325 Es razonable la utilización de warfarina durante las primeras 6 semanas del puerperio. (R: IIa; NE: C)315-322-323-324-325
c.- Las pacientes con trombofilias deben ser individualizadas, según el tipo de mutación. De todas las trombofilias, el déficit de antitrombina, homocigoto para factor V de Leiden y defectos combinados, han reportado un mayor riesgo de ETV. Por lo tanto, aún en ausencia de eventos previos, deben recibir profilaxis e indicarles warfarina durante las primeras 6 semanas del puerperio. (R: I; NE: B)326-327-328-329-330-331
En casos de otras trombofilias sin historia de ETV o que no estén recibiendo AO, puede ser útil la administración de HBPM. (R: IIa; NE: B)320-324-325-332-333-334 Es efectivo el uso de warfarina, durante las primeras 6 semanas del puerperio. (R: I; NE: C)320-324-325-332-333-334
Si la paciente es homocigoto para la variedad termolábil (C677T) de la 5-metil-tetrahidrofolato-reductasa, debe administrarse suplementos de ácido fólico cuanto antes y durante el embarazo. (R: I; NE: A)335-336-337-338-339-340
d.- En la mujer embarazada con riesgo aumentado de pérdida fetal, asociado a síndrome antifosfolipídico, restricción de crecimiento intrauterino o trastornos hipertensivos del embarazo, se recomienda la administración de HBPM o de dosis profiláctica de HNF, acompañada de 80-100 mg/día de aspirina durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. (R: I; NE: C)341-342-343
e.- Si la paciente ha presentado varios episodios de ETV y está recibiendo AO, debe cambiarse a dosis ajustadas o profilácticas de HNF o HBPM. En el puerperio debe reiniciarse el AO a largo plazo. (R: I; NE: C)324-344-345-346
f.- Si la paciente tiene implantada una válvula cardíaca mecánica es razonable administrar HBPM o HNF s.c. c/12 h, durante todo el embarazo, a dosis suficientes para mantener el aPTT al doble del tiempo control. (R:IIa; NE: C)347-348-349-350-351
Es beneficioso usar HBPM durante todo el embarazo, a dosis suficientes para alcanzar un nivel de anti-Xa de 1.0 UI/mL 4 horas post-inyección. (R: IIa; NE: C)352-353 Debe reiniciarse la warfarina en el puerperio.
g.- En pacientes con ETV aguda se recomienda HPBM a dosis ajustadas para el embarazo o HNF endovenosa en bolus, seguido por una infusión continua para mantener un PTT en rango terapéutico, al menos durante 5 días, seguida por dosis ajustadas de HNF o HPBM por el resto del embarazo. (R: I; NE: A)18-251-319-320-321-354 La warfarina está indicada durante las primeras 6 semanas del puerperio. (R: I; NE: C) 315-322-323-324-325
h.- En mujeres que reciben HBPM a dosis ajustadas o HNF, se recomienda descontinuar la heparina 24 horas antes de la inducción electiva del parto. (R: I; NE: C)323-355
En casos de trombosis proximal reciente está indicado pasar de heparinas por vía subcutánea a HNF endovenosa y suspenderla 4-6 horas antes de la inducción del parto. (R: I; NE: C) 323-355
Los casos en que no sea posible administrar heparinas durante todo el embarazo, puede ser considerado el siguiente esquema terapéutico: (R: IIb; NE: B)315
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