La OMS recomienda que los programas de tratamiento de antiretroviral para adolescentes y adultos infectados con el VIH/SIDA en entornos de recursos limitados deben iniciar la terapia antiretroviral una vez confirmada la infección de HIV y la presencia de una de las condiciones siguientes:

• Enfermedad de VIH de etapa avanzada clínicamente
• Estadío IV del VIH, según la OMS, independiente del nivel de células CD4.
• Estadío III del VIH, según la OMS, relacionada al nivel de células CD4 <350/mm³ para colaborar con la toma de decisión.
• Estadío I y II del VIH, según la OMS, con nivel de células CD4 <200/mm³ (Ver Tabla A).

Las razones fundamentales de estas recomendaciones son: el tratamiento de pacientes del Estadío IV, según la OMS, de la enfermedad (SIDA clínico) no debe depender de una determinación del nivel de células CD4, pero, cuando esta prueba esté disponible, puede ser una útil herramienta para catalogar pacientes con condiciones del Estadío III con respecto a su necesidad de terapia inmediata. Por ejemplo, se puede producir tuberculosis pulmonar con cualquier nivel de células CD4 y si el nivel de células CD4 se mantiene en niveles aceptables (>350/mm³), se puede diferir la terapia y continuar con el seguimiento del paciente. Para las condiciones del Estadío III, se ha elegido un umbral de 350/mm³ como un nivel por debajo del cual la falla inmunológica es claramente presente, por lo que los pacientes podrían optar al tratamiento cuando la condición clínica augura una rápida progresión clínica. El nivel de está acorde con otros documentos de pautas que normalizan los procedimientos ^2,3.

Para pacientes del Estadío I o II del VIH, un nivel de células CD4 <200/mm³ indica la necesidad de tratamiento.

Para casos en los que no se puede estimar el nivel de células CD4, se puede emplear el nivel total de linfocitos de =1200/mm³ como un substituto para la indicación de tratamiento debido a la presencia de la enfermedad sintomática de VIH, es decir, los Estadíos II o III de la OMS. Si bien el nivel total de linfocitos presenta una relativamente pobre correlación con el nivel de células CD4 en pacientes asintomáticos, cuando se relaciona con la fase clínica de la enfermedad, el nivel total de linfocitos representa un registro/indicador útil de la prognosis y sobrevivencia ^4-9. No se considera necesaria una estimación de la carga viral, por ejemplo mediante los niveles de ARN de VIH-1 en plasma, para iniciar la terapia. Debido al costo y complejidad actuales de las pruebas de carga viral, la OMS no recomienda en estos momentos su uso como prueba de rutina para contribuir con la toma de decisión del momento de inicio del tratamiento en entornos que se encuentren fuertemente carentes de recursos. Sin embargo, se espera que se disponga de métodos cada vez más accequibles para determinar la carga viral, así que ellos puedan ser una herramienta que acompañe al seguimiento del paciente y estar a la disposición de las personas que los requieran en estos entornos de recursos limitados.

Es pertinente destacar que el actual Sistema de Clasificación de los Estadíos de la Infección y la Enfermedad de VIH en Adultos y Adolescentes de la OMS se diseñó hace varios años, por lo que presenta limitaciones. Por tanto, podría ser conveniente adaptar estos estadíos a los programas de nivel nacional. Sin embargo, los estadíos de la OMS continúan siendo una útil herramienta que proporcionan parámetros definidos para el inicio de la terapia en entornos de recursos limitados; por consecuencia, estas fases seguirán siendo aplicadas en esta revisión.

1. Se aconseja el nivel de células CD4 para determinar la necesidad de terapia inmediata. Debido a que se puede presentar tuberculosis pulmonar en pacientes con cualquier nivel de células CD4 y etiologías no relacionadas con el VIH (por ejemplo, diarrea crónica, fiebre prolongada) pueden imitar otras dolencias del VIH.
2. No se ha establecido un nivel exacto de células CD4 sobre 200/mm³ para iniciar el tratamiento antirretroviral.
3. Cuando el nivel de células CD4 no está disponible, se le puede remplazar por el nivel de linfocitos totales = 1200/mm³ para iniciar el tratamiento antirretroviral, siempre y cuando el paciente presente síntomas relacionados con el VIH (Estadío II o III). Esta prueba resulta inútil en pacientes asintomáticos. Por lo tanto, ante la ausencia de la prueba de células CD4, pacientes asintomáticos infectados con VIH (Estadío I) no deben recibir tratamiento debido a que no existe ningún otro indicador disponible en entornos severamente limitados de recursos.