Expansión del tratamiento antirretrovial en entornos de recursos limitados
Seguimiento clínico y de laboratorio
La OMS recomienda que en entornos de recursos
limitados la evaluación clínica básica antes de iniciar
la terapia antirretroviral debe incluir documentación de la historia
médica del paciente, identificación de enfermedades presentes
o pasadas relacionadas con el VIH y de condiciones médicas que se presenten
al mismo tiempo que la infección del VIH, tales como tuberculosis o embarazo,
que pueden influir en el momento de inicio y en la elección del tratamiento
antirretroviral, y síntomas físicos presentes. La tuberculosis
activa debe ser tratada de acuerdo a los programas nacionales de control de
esta enfermedad.
Con el propósito
de facilitar que el uso de la terapia antirretroviral aumente y se masifique
en entornos de recursos limitados, la OMS ha establecido recomendaciones de
seguimiento para los niveles hospitalarios de centros primarios de salud (nivel
1), hospitales distritales (nivel 2), y centros regionales de referencia de
pacientes (nivel 3) (Tabla E). La OMS reconoce la importancia del seguimiento
de laboratorio para la eficacia y seguridad del tratamiento, pero no desea establecer
restricciones en la infraestructura con respecto a la realización de
estas pruebas que limiten inapropiadamente el esfuerzo del aumento y masificación
de la terapia antirretroviral.
Nivel
de centros asistenciales primarios (nivel 1) |
Nivel
de hospitales distritales (nivel 2) |
Nivel
de centros asistenciales regionales de referencia de pacientes (nivel
3) |
Prueba
rápida de anticuerpos al VIH
Hemoglobina (si
se considera el uso de ZDV) (2)
Prueba de embarazo
(4)
Frotis de esputo
para detectar tuberculosis (si no se dispone de microscopia) |
Prueba
rápida de anticuerpos al VIH
Ensayo para solventar
prueba rápida de anticuerpos al VIH imprecisa mediante un segundo
procedimiento serológico
Cuenta sanguínea
completa y diferencial
Nivel de células
CD4+ (3)
Alanina aminotransferasa
Prueba de embarazo
(4)
Frotis de esputo
para detectar tuberculosis |
Prueba
rápida de anticuerpos al VIH
Cuenta sanguínea
completa y diferencial
Nivel de células
CD4+ (3)
Química completa
serológica (incluyendo pero no limitándose a electrolitos,
función renal, enzimas hepáticas, lípidos)
Prueba de embarazo
(4)
Frotis de esputo
para detectar tuberculosis
Prueba de carga
viral (5) |
Tabla
E
Recomendaciones para las pruebas de laboratorio disponibles en diferentes
niveles asistenciales durante el seguimiento del tratamiento antirretroviral
en entornos de recursos limitados (1)
_____________________________
(1) En esta tabla sólo se consideran las pruebas apropiadas
para el adecuado seguimiento de la toxicidad, la eficacia y las dos
condiciones concomitantes predominantes de la terapia antirretroviral
(embarazo y tuberculosis). No se plantea que este seguimiento sea
exhaustivo si se le compara con otras pruebas de diagnóstico
que son importantes para el cuidado integral de pacientes con VIH.
Otros recursos están disponibles en lo que concierne a estas
recomendaciones.
(2) En centros asistenciales primarios donde no se
disponga de laboratorios o donde no exista una hemoglobinometría
de laboratorio, se puede usar la escala de color de hemoglobina de
la OMS conjuntamente con los signos clínicos para evaluar la
anemia (Más detalles en la página de Internet www.who.int/bct/
).
(3) Aumentar y masificar la terapia antirretroviral,
según la estrategia de la OMS “3 millones para el 2005” (Ver
estas pautas también), no requiere que exista uniformidad en
las pruebas de células CD4 pero la OMS trabajará con
los Estados miembros para hacerlo realidad debido a la utilidad de
esta prueba en el seguimiento del paciente.
(4)
No se debe administrar efavirenz (EFV) a mujeres en edad fértil
a menos de que se asegure una adecuada contracepción, ni a
mujeres en el primer o segundo trimestre de embarazo.
|
Esta sección
trata el seguimiento clínico básico y de laboratorio indicado
para las recomendaciones de tratamientos de primera línea dela OMS que
aparecen en la Tabla B. Estas recomendaciones están diseñadas
para ser aplicadas en los niveles correspondientes a centros asistenciales de
la comunidad y/o hospitales distritales que obren en concierto con el respaldo
de centros regionales de referencia de pacientes. Es necesario que los gerentes
de los programas nacionales que trabajen con la OMS para aplicar la estrategia
de “3 millones para el 2005” establezcan políticas nacionales específicas
con respecto a cómo y dónde se va a tomar la decisión de
inicial el tratamiento individualmente en pacientes. De igual manera, se deben
decidir las interacciones específicas de los niveles de sistema de asistencia
médica que sirvan para llevar a niveles máximos la eficacia y
la seguridad de la terapia antirretroviral para cada programa nacional.
Las evaluaciones
clínicas y de laboratorio son consideraciones que se deben tomar en cuenta
en el momento de iniciar el tratamiento antirretroviral. Muchos estudios clínicos
realizados en países desarrollados y en países en desarrollo han
demostrado una significativa relación entre el nivel total de linfocitos
y el nivel de células CD4 en pacientes sintomáticos 4-9
. Por lo tanto, aunque no se cuente con la prueba de células CD4, se
pueden emplear otras pruebas sencillas como la de la hemoglobina y la del nivel
total de linfocitos como indicadores de laboratorio para iniciar la HAART (Highly
Active Antirretroviral Therapy) en entornos de recursos limitados. Para
las cuatro recomendaciones de tratamiento de primera línea, la evaluación
clínica inicial es la misma y debe incluir:
- Determinar la fase de la enfermedad del VIH.
- Establecer la existencia de condiciones médicas
concomitantes (por ejemplo, tuberculosis, embarazo, enfermedades psiquiátricas
importantes).
- Especificar las medicaciones concomitantes, incluyendo
tratamientos tradicionales.
- Establecer el peso del paciente.
- Evaluar al paciente, para determinar que se encuentra en
condiciones de iniciar el tratamiento.
La evaluación clínica, una vez
iniciado el tratamiento, debe incluir:
- Evaluar los signos
de toxicidad posible a los fármacos (Ver Tabla D)
- Evaluar el cumplimiento
del tratamiento.
- Evaluar que el paciente
ha respondido al tratamiento.
- Establecer el peso
del paciente.
- Tomar en cuenta las
consideraciones de seguimiento básico de laboratorio (Ver Tabla F).
Tratamiento
|
Evoluciones
de laboratorio al iniciar el tratamiento |
Evaluaciones
durante el tratamiento |
d4T/3TC/NVP
|
Nivel
de células CD4 deseable pero no es un requisito |
Determinación
directa de síntomas toxicidad mediante alanina aminotransferasa
Nivel de células
CD4 cada 6 a 12 meses para determinar eficacia, si se dispone de esta
prueba |
ZDV/3TC/NVP
|
Hemoglobina
recomendable
Cuenta sanguínea
completa, nivel de células CD4 deseable pero no es un requisito
|
Determinación
directa de síntomas toxicidad mediante hemoglobina, linfocitos,
alanina aminotransferasa
Nivel de células
CD4 cada 6 a 12 meses para determinar eficacia, si se dispone de esta
prueba |
d4T/3TC/EFV
|
Prueba
de embarazo obligatoria
Nivel de células
CD4 deseable pero no es un requisito |
Prueba
directa de síntomas de toxicidad que no esté incluída
en las pruebas rutinarias para determinar toxicidad
Nivel de células
CD4 cada 6 a 12 meses para determinar eficacia, si se dispone de esta
prueba |
ZDV/3TC/EFV
|
Prueba
de embarazo obligatoria
Hemoglobina recomendable
Nivel de células
CD4 y hematología completa deseable pero no es un requisito
|
Determinación
directa de síntomas toxicidad mediante hemoglobina, linfocitos
Nivel de células
CD4 cada 6 a 12 meses para determinar eficacia, si se dispone de esta
prueba |
Tabla
F
Seguimiento básico de laboratorio para las recomendaciones
de tratamiento antiretroviral de primera línea en centros asistenciales
primarios (nivel 1) y en hospitales distritales (nivel 2) |
Necesidad
de aumentar y masificar las pruebas de laboratorio
La OMS reconoce
las restricciones actuales en las pruebas de laboratorio en entornos de recursos
limitados, y la estrategia “3 millones para el 2005” está diseñada
para realizar progresos con los recursos disponibles hoy en día. La OMS
trabajará con los Estados miembros y con los fabricantes de pruebas diagnósticas
para aumentar la infraestructura de laboratorio a nivel nacional para hacer
posible que se disponga de manera uniforme de la prueba de células CD4,
que exista una mayor disponibilidad de pruebas automáticas de hematología
y química de sangre, y que se disponga a nivel regional de la prueba
de carga viral. Para lograr estos objetivos se requieren metodologías
uniformes y rentables a nivel nacional así como asegurar el suministro
de reactivos y mantenimiento de equipos.
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