Expansión del tratamiento antirretrovial en entornos de recursos limitados
Razones para cambiar el tratamiento antiretroviral
Razones para cambiar el tratamiento antiretroviral en adultos y adolescentes
Se podría
necesitar cambios en el tratamiento antiretroviral debido a que se presente
toxicidad o que no exista respuesta al tratamiento.
En caso
de toxicidad . Se relaciona la toxicidad con la ausencia de capacidad de tolerar
los efectos colaterales de la medicación y con la posible significativa
disergia de un órgano. Se puede realizar un seguimiento clínico
de la toxicidad basado en la información proporcionada continuamente
por el paciente y de exámenes físicos; se podría incluir
un número limitado de pruebas de laboratorio según el específico
tratamiento de combinación que es empleado y a las posibilidades de cada
entorno de atención sanitaria.
Si se requiere
de un cambio de régimen debido a que no existe respuesta al tratamiento,
se utilizará un tratamiento de segunda línea. Cuando se identifica
la relación de la toxicidad con un fármaco en específico,
este último puede ser remplazado con otro fármaco que no tenga
los mismos efectos secundarios, por ejemplo, sustituir d4T por ZDV, en caso
de anemia; o NVP por EFV, debido a toxicidad del sistema nervioso central o
en caso de embarazo.
Dado el limitado número de opciones para las combinaciones de tratamiento
antiretroviral disponibles en ambientes de recursos limitados, se recomienda
elegir sustituciones de fármacos viables de tal forma que se reduce al
mínimo el cambio temprano a nuevos tratamientos alternativos. La Tabla
C presenta las opciones de cambio de medicación de primer nivel debido
a toxicidad para las cuatro combinaciones de tratamiento que aparecen en la
Tabla B. Se recomienda remitir al paciente a centros hospitalarios distritales
o regionales en caso de que se ponga en peligro la vida del paciente o en situaciones
clínicas más complejas.
Régimen
|
Toxicidad
|
Substitución
de fármaco |
d4T/3TC/NVP
|
- Neuropatía
o pancreatitis relacionada a d4T
- Lipoatrofia relacionada
a d4T
- Severa hepatotoxicidad
relacionada a NVP
- Exantema severo
(aunque no amenaza la vida del paciente) relacionado a NVP
- Exantema que
amenaza la vida del paciente (epidermolisis bulosa)
|
- Cambio de d4T
por ZDV
- Cambio de d4T
por TDF o ABC (2)
- Cambio de NVP
por EFV
- Cambio de NVP
por EFV
- Cambio de NVP
por IP (1)
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ZDV/3TC/NVP
|
- Intolerancia
gastrointestinal persistente o severa toxicidad hematológica
relacionada a ZDV
- Severa hepatotoxicidad
relacionada a NVP
- Exantema severo
(aunque no amenaza la vida del paciente) relacionado a NVP
- Exantema que
amenaza la vida del paciente (síndrome Stevens-Johnson o epidermolisis
bulosa)
|
- Cambio de ZDV
por EFV
- Cambio de NVP
por EFV
(excepto durante embarazo. En este caso, cambiar por NFV, LPV/r o
ABC) - Cambio de NVP
por EFV
- Cambio de NVP
por IP (1)
|
d4T/3TC/EFV
|
- Neuropatía
o pancreatitis relacionada a d4T
- Lipoatrofia
relacionada a d4T
- Toxicidad persistente
del SNC relacionada a EFV
|
- Cambio de d4T
por ZDV
- Cambio de d4T
por TDF o ABC (2)
- Cambio de EFV
por NVP
|
ZDV/3TC/EFV
|
- Intolerancia
gastrointestinal persistente o severa toxicidad hematológica
relacionada a ZDV
- Toxicidad persistente
del SNC relacionada a EFV
|
- Cambio de ZDV
por d4T
- Cambio de EFV
por NVP
|
Tabla
C
Principales toxicidades potenciales de los tratamientos antirretrovirales
de primera línea y recomendaciones para la sustitución
de fármacos
_______________________
(1) Inhibidores
de proteasa (IP) pueden ser LPV/r o SQV/r. Se pueden considerar como
alternativas IDV/r o NFV (Ver texto).
(2) La sustitución
de d4T generalmente no revierte la lipoatrofia, aunque puede tornar
más lenta su progresión. Se puede considerar a TDF y
ABC como alternativas, aunque su disponibilidad se encuentra actualmente
limitada en entornos de recursos limitados. Si no se encuentras disponibles
TDF o ABC, ddI o ZDV se pueden considerar como alternativas adicionales.
|
En caso de que no se presente
respuesta al tratamiento . La falta de respuesta al tratamiento puede ser establecida
clínicamente con la evaluación del desarrollo de la enfermedad,
inmunológicamente mediante el nivel de células CD4, y/o virológicamente
a través de la carga viral. Es necesario establecer la diferencia entre
la evolución clínica de la enfermedad y el síndrome de
reconstitución inmune, este último puede ser observado de manera
prematura al iniciar la terapia antiretroviral. Este síndrome se caracteriza
por la aparición de síntomas de una enfermedad oportunista unas
pocas semanas luego de iniciar la potente terapia antiretroviral en el marco
de una inmunodeficiencia avanzada, como una respuesta inflamatoria a una previa
infección oportunista subclínica. También es posible que
esta reconstitución inmunológica pueda conllevar al desarrollo
la aparición atípica de algunas infecciones oportunistas.
Se presentan
los criterios clínicos y del nivel de células CD4 relacionados
con la falta de respuesta al tratamiento en la Tabla D. Se recomienda que los
programas empleen, en primer lugar criterios clínicos, y cuando se encuentren
disponibles, criterios de acuerdo con el nivel de células CD4 para establecer
que no se ha presentado respuesta al tratamiento, ya que las pruebas de carga
viral generalmente no se encuentran disponibles en entornos de recursos limitados.
Igualmente,
las pruebas de resistencia al fármaco no formarán parte de la
rutina del cuidado clínico en ambientes de recursos limitados en el futuro
cercano, es por ello que nose les incluye en estas recomendaciones. Sin embargo,
se debe reconocer que en los países desarrollados, la falta de respuesta
al tratamiento podría ser detectada únicamente mediante criterios
clínicos y/o basados en el nivel de células CD4. Esto ofrece una
mayor oportunidad para que las mutaciones resistentes a los fármacos
evolucionen antes de que se realice el cambio en el regimen de tratamiento.
Este hecho puede comprometer el componente NRTI del tratamiento alternativo
a través de la resistencia cruzada del tiopo de fármaco (Ver Sección
VII).
Signos
clínicos de la falta de respuesta al tratamiento |
Criterios
del nivel de células CD4 que indican la falta de respuesta al
tratamiento |
- Aparición
de nuevas infecciones oportunistas o de malignidad, lo que se traduce
como una evolución clínica de la enfermedad. Estos síntomas
deben diferenciarse del síndrome de reconstitución inmune
que puede presentarse en los primeros 3 meses del tratamiento antirretroviral
(1) . Este síndrome no indica la falta de respuesta
al tratamientoy la infección oportunista debe ser tratada según
lo acostumbrado, sin realizar cambios en el régimen antirretroviral.
- Reaparición
de infección oportunista (2) .
- Inicio o reaparición
de las condiciones del Estadío III de la OMS, que incluyen
peso, pero no se restringen a consumo y desgaste corporal, diarrea
crónica de etiología desconocida, fiebre prolongada
de etiología desconocida, infecciones bacterianas invasivas
recurrentes, o candidiasis mucosal recurrente/persistente.
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- Nivel de células
CD4 que corresponde al nivel inicial antes de administrar el tratamiento
o a un nivel mucho menor, sin que exista una infección concomitante
que explique esta disminución transitoria del nivel de células
CD4.
- Descenso mayor
del 50% del nivel de células CD4 con respecto al nivel máximo
alcanzado durante el tratamiento, sin que exista una infección
concomitante que explique esta disminución transitoria del
nivel de células CD4 (3) .
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Tabla
D
Consideraciones clínicas y del nivel de células
CD4 para determinar que no existe respuesta al tratamiento en adultos
y adolescentes seropositivos
(1)
El síndrome de reconstitución inmune se caracteriza por
la aparición de síntomas de enfermedades oportunistas
unas pocas semanas después de iniciar la potente terapia antirretroviral
en el caso de inmunodeficiencia avanzada, como una respuesta inflamatoria
a una infección oportunista subclínica previa. También
es posible que esta reconstitución inmunológica pueda
conllevar a la aparición atípica de infecciones oportunistas.
(2) La reaparición de tuberculosis no es evidencia
de la progresión de la enfermedad de VIH, ya que se puede presentar
la infección nuevamente. Es necesario realizar evaluaciones clínicas.
(3) Si el paciente es asintomático y la falta
de respuesta al tratamiento se determinó sólo mediante
los criterios del nivel de células CD4, se debe considerar el
realizar una nueva prueba del nivel de células CD4 para confirmar
que no existe respuesta al tratamiento si se dispone de los recursos
necesarios. | |
