A. Mujeres en edad fértil o embarazadas

El principio guía para el tratamiento de mujeres en edad fértil o embarazadas es que las decisiones terapeúticas se deben basar únicamente en la necesidad e idoneidad de la terapia antirretroviral como se señala en la Sección III (Cuándo iniciar la terapia antirretroviral). Las especiales circunstancias del embarazo y/o de la lactancia materna conllevan a un mayor número de problemas con respecto a la toxicidad entre madre e hijo, la elección del fármaco antirretroviral, y la prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo. Se deben resolver estos problemas para garantizar el óptimo tratamiento que preserve la salud de la madre.

Por tanto, la recomendación como tratamiento de primera línea de la OMS para este subgrupo de pacientes es: (d4T o ZDV) + 3TC + NVP

La elección de la terapia antirretroviral para mujeres en edad fértil debe tomar en consideración la posibilidad de que los fármacos antirretrovirales puedan ser administrados durante el primer trimestre de embarazo, antes de la detección del mismo y durante el periodo más importante de desarrollo de los órganos fetales. De esta manera, se debe evitar el uso de EFV en este tipo de mujeres debido a su potencial teratogénico.

Las mujeres que reciben tratamiento antirretroviral y no desean quedar embarazadas deben emplear métodos contraceptivos efectivos y apropiados para reducir las posibilidades de embarazo no deseado. Si se garantiza el uso de una contracepción efectiva, EFV puede ser una opción viable como componente NNRTI del tratamiento. Si las mujeres se encuentran bajo tratamiento antirretroviral que incluye a EFV como parte del régimen y resultan embarazadas, deben continuar el tratamiento, aunque deben descontinuar el uso de EFV y reemplazarlo por NVP si la mujer se encuentra en el primer o segundo trimestre de embarazo.

Se recomienda iniciar la terapia antirretroviral en mujeres embarazadas luego del primer trimestre, no obstante, si la paciente embarazada se encuentra gravemente enferma, el beneficio de un temprano tratamiento adquiere una clara y mayor importancia con respecto a cualquier posible riesgo para el feto; por ende, en estos casos, el tratamiento antirretroviral debe ser iniciado de inmediato, incluso durante el primer trimestre de embarazo.

Además, se debe evitar la combinación de los dos NRTI d4T y ddI durante el embarazo y emplearla únicamente cuando no exista otra alternativa, debido a que existe un mayor riesgo potencial de acidosis láctica de esta combinación en mujeres embarazadas. La toxicidad sintomática hepática asociada al NVP o una grave toxicidad evidenciada a través de erupción, a pesar de no ser frecuentes, se observan más en mujeres que en hombres, y presentan una mayor probabilidad de aparecer en mujeres con un alto nivel de células CD4 (>250/ml) ^54-57 . Aunque se han registrado casos de este tipo de toxicidad en mujeres embarazadas ^58,59, se desconoce si en realidad el embarazo aumenta la predisposición a estas clases de toxicidad.

Un aspecto importante que se ha evidenciado en los últimos dos años es el posible impacto de la profilaxis de neviparina (NVP) en la prevención de la transmisión de VIH de madre a hijo durante el posterior tratamiento de la madre y el infante afectado. Este hecho ha surgido debido a que la mutación puntual sencilla está asociada con la resistencia al NVP. Se han detectado en plasma viral mutaciones asociadas a la resistencia al fármaco NNRTI en aproximadamente 20% de las mujeres que recibieron una dosis profiláctica sencilla de NVP durante la sexta semana posparto. Se han observado tasas mucho más altas de virus mutante (67%) durante la sexta semana posparto en mujeres que recibieron dos dosis de NVP, en lugar de una dosis sencilla, para prevenir la transmisión de VIH de madre a hijo ^60,62. Además, la resistencia al NVP puede desarrollarse incluso en mujeres que reciben fármacos antirretrovirales adicionales en el caso de que en ellas se detecte replicación viral en el momento de la administración de la dosis sencilla de NVP; se observo resistencia genotípica al NVP a las 6 semanas posparto en 15% de las mujeres que recibieron una dosis sencilla de NVP y en quienes recibieron solo ZDV o una combinación de fármacos antirretrovirales durante el embarazo e intraparto ^63,64.

De manera similar, la resistencia al 3TC esta también asociada con una mutación sencilla. En un estudio donde se agrego 3TC a la terapia de ZDV en mujeres durante la 32° semana de embarazo en Francia, se observo la mutación M184V de resistencia al 3TC a las seis semanas posparto en 39% de las mujeres ⁶¹; se detecto también la resistencia al 3TC durante la 1 semana posparto en 12% de las mujeres que recibieron un tratamiento de 4 semanas de ZDV/3TC para prevenir la transmisión de VIH de madre a hijo en el estudio PETRA ⁶⁵. No se observo resistencia al ZDV o al 3TC con el tratamiento ZDV/3TC durante la primera semana posparto en el estudio SAINT en Sudáfrica ^62,65.

No se posee información en cuanto a las consecuencias clínicas de la selección de estas mutaciones resistentes con respecto a la respuesta a posteriores/futuras terapias antirretrovirales por parte de las mujeres o de sus hijos infectados. Si bien estas mutaciones se debilitan a medida que transcurre el tiempo, ellas permanecen sin duda alguna en subpoblaciones virales menores, y tienen el potencial de aparecer nuevamente si se administra un tratamiento que incluya 3TC u otro NNRTI. Estudios presentes intentan dilucidar si la dosis profiláctica sencilla de NVP compromete la subsiguiente terapia altamente activa (HAART) con regímenes basados en NNRTI. Esta es una de las interrogantes operacionales mas apremiantes que los investigadores enfrentan y que deben esclarecer a través de estudios clínicos realizados apropiadamente.

Hasta que se disponga de datos definitivos que respondan estas interrogantes, se debe considerar como tratamiento para mujeres que han recibido previamente una dosis profiláctica sencilla de NVP o 3TC para prevenir la transmisión de VIH de madre a hijo los tratamientos basados en NNRTI y no se le debe negar a estas mujeres el acceso a tratamientos que las mantengan con vida.

Varios programas nacionales ya están considerando usar la terapia de combinación triple de corto tiempo para prevenir la transmisión de VIH de madre a hijo en mujeres que aun no requieren de tratamiento para el VIH, y detener la terapia posparto si las mujeres no necesitan continuar con la terapia. El uso de una terapia de combinación altamente activa en tales situaciones debe prevenir la aparición de resistencia a los fármacos y puede ser sumamente efectivo para reducir la transmisión perinatal de VIH. Sin embargo, esta intervención también expone a la madre y al feto a posible toxicidad a los fármacos en casos donde no se requiera tratamiento para asegurar/mantener la salud de la madre. Se están llevando a cabo estudios clínicos para evaluar la seguridad y la eficacia de este enfoque para la mujer y el niño, particularmente para prevenir la transmisión de VIH de madre a hijo durante la lactancia.

Si se prefiere durante el embarazo un tratamiento basado en un inhibidor de proteasa (IP), en lugar de un tratamiento basado en un NNRTI, SQV/r o NFV son opciones razonables dada la seguridad que han mostrado en el embarazo. Es importante destacar que los IP pueden disminuir las concentraciones sanguíneas de los anticonceptivos orales por lo que las mujeres que reciban estos fármacos deben emplear métodos contraceptivos adicionales o alternativos (por ejemplo, el uso reiterado de preservativos) para evitar el embarazo.

Se reconoce que la dificultad que estas previsiones imponen, desde el punto de vista de la aplicación, es considerable. Se desconoce si el uso de preparaciones, como la inyección depot de acetato de medroxiprogesterona que ofrecen niveles sanguíneos hormonales más altos que los anticonceptivos orales, tendrían la eficacia contraceptiva comprometida; estudios que están por realizarse evaluarían las interacciones entre el acetato de medroxiprogesterona y específicos fármacos IP y NNRTI . El efecto de fármacos NNRTI en las concentraciones sanguíneas de contraceptivos orales no está bien determinado, aunque probablemente sea menor que el efecto de los IP. De esta manera, idealmente, mujeres que reciban fármacos NNRTI, en particular EFV, deben utilizar además de los métodos anticonceptivos orales otros métodos contraceptivos adicionales o alternativos.

B. Niños
Cuándo iniciar la terapia antirretroviral en niños

Debido a la dificultad para realizar el diagnóstico de laboratorio de la infección por VIH en niños menores de 18 meses a causa de la persistencia de anticuerpos de la madre, por lo que se requiere de pruebas virológicas para realizar el diagnóstico definitivo del VIH en este grupo de edad, las recomendaciones de la OMS para iniciar la terapia antirretroviral en niños se presentan en categorías de acuerdo a la edad y la disponibilidad de pruebas virológicas para realizar el diagnóstico (Tabla H).

Cuando se pueda realizar la prueba de células CD4, se recomienda el uso del porcentaje de células CD4, en lugar del nivel absoluto de células CD4, para decidir sobre el uso del tratamiento antirretroviral en niños debido a que el porcentaje de células CD4 varía menos con la edad (Apéndice B) ^41-43. La OMS alienta fuertemente el desarrollo de pruebas que se puedan realizar en entornos de recursos limitados y que proporcionen un temprano diagnóstico de la infección por VIH en niños; la disponibilidad de este tipo de pruebas es crítica para el diseño de mejores recomendaciones para iniciar el tratamiento en lactantes.

Para niños seropositivos menores de 18 meses, la OMS recomienda iniciar el tratamiento antirretroviral si:

• El niño evidencia infección comprobada virológicamente, ya sea mediante el ensayo de reacción en cadena de polimerasa del ADN de VIH, ensayo de ARN de VIH, prueba para el antígeno p24 disociado del complejo inmune, y posee:

  a.Estadío Pediátrico III de VIH de la OMS (por ejemplo, VIH clínico) (Apéndice C), independientemente del porcentaje de células CD4; o
  b.Estadío Pediátrico II de VIH de la OMS (Apéndice C), considerando el uso del porcentaje de células CD4 <20% para tomar la decisión; o
  c.Estadío Pediátrico I de VIH de la OMS (por ejemplo, paciente asintomático) (Apéndice E) y porcentaje de células CD4 <20% (niños asintomáticos [Estadío I de la OMS] sólo deben someterse a tratamiento si se puede realizar las pruebas de células CD4)

• Si no se dispone de pruebas virológicas que confirmen el estado de la infección por VIH, pero se cuenta con prueba de células CD4, la OMS recomienda que se puede iniciar la terapia antirretroviral en niños seropositivos que presenten el Estadío II o III de VIH de la OMS y que posean un porcentaje de células CD4 <20%. En tales casos, la prueba de anticuerpos al VIH debe repetirse cuando el niño llegue a la edad de 18 meses para confirmar de manera definitiva que está infectado por VIH. Sólo los niños en los que se confirme la infección por VIH deben continuar con el tratamiento antirretroviral.

Para niños seropositivos de 18 meses de edad o mayores de 18 meses, la OMS recomienda iniciar el tratamiento antirretroviral si:

• Estadío Pediátrico III de VIH de la OMS (por ejemplo, VIH clínico) (Apéndice C), independientemente del porcentaje de células CD4; o
• Estadío Pediátrico II de VIH de la OMS (Apéndice E), considerando el uso del porcentaje de células CD4 <15% para tomar la decisión; o
• Estadío Pediátrico I de VIH de la OMS (por ejemplo, paciente asintomático) (Apéndice E) y un porcentaje de células CD4 <15%.

Se debe destacar que los lactantes corren el riesgo de infectarse por VIH durante el completo período de lactancia, y que pruebas negativas de anticuerpos o virológicas a una edad determinada no excluyen la posibilidad de que el niño pueda infectarse por VIH posteriormente al seguir siendo alimentado con leche materna.

Como sucede en adultos infectados por VIH, el nivel total de linfocitos presenta una correlación significativa con el riesgo de mortalidad en niños infectados por VIH ^44,45. El riesgo de mortalidad es 20% mayor para niños menores de 18 meses con un nivel total de linfocitos <2.500/mm³, y para niños de edad =18 meses con un nivel total de linfocitos <1.500/mm³. Por tanto, en los casos donde no se cuente con una evaluación del nivel total de linfocitos como una indicación alternativa para el tratamiento de niños con infección documentada por VIH y que presenten los síntomas de la enfermedad (Estadíos Pediátricos II o III de la OMS). De igual manera, se debe confirmar un resultado anormal obtenido en las pruebas del número total de linfocitos o del nivel de células CD4 con una segunda prueba antes de tomar cualquier decisión relacionada con el tratamiento, aunque se reconoce que esto no sea siempre posible.

La OMS reconoce que el actual sistema de fases de la infección del VIH en niños fue desarrollado hace algunos años, y que muchos de los síntomas clínicos de los Estadíos Pediátricos II o III no son específicos para la infección por VIH y que podrían de manera significativa solapar los síntomas observados en niños que no estén infectados por VIH en entornos de recursos limitados. Una vez aceptada esta limitación, la OMS ha comenzado a planificar una consulta con expertos pediatras para revisar este sistema de clasificación en 2004. Sin embargo, entretanto, el uso de esta clasificación de la enfermedad del VIH de la OMS (Ver Apéndice F) puede resultar útil para definir los parámetros para definir la terapia antirretroviral en entornos de recursos limitados, a pesar de que pueda ser apropiado adaptar la clasificación de acuerdo a los programas de cada país.

Por otra parte, no se ha cuantificado el ingreso de la mayoría de antirretrovirales en la leche materna durante el período de lactancia. A pesar de que se conoce que algunos antirretrovirales, tales como la nevirapina (NVP), están presentes en la leche materna, la concentración y la cantidad del fármaco que sería ingerido por el lactante no alcanzaría niveles terapéuticos. Es de esta forma que si un lactante enfermo necesita tratamiento antirretroviral (Tabla H), se debe iniciar la administración de antirretrovirales en dosis pediátricas estándar independientemente del hecho de que la madre reciba o no tratamiento antirretroviral. Lactantes infectados por VIH cuyas madres reciben tratamiento antirretroviral, podrían ingerir niveles subterapeúticos de algunos fármacos antirretrovirales, y este hecho podría conllevar que el virus del niño desarrolle resistencia farmacológica.Se desconoce si se deben administrar antirretrovirales durante el período de lactancia a niños con infección documentada por VIH, que no requieren tratamiento antirretroviral y que poseen madres que sí reciben este tratamiento; se necesita continuar con las investigaciones clínicas para dilucidar este interrogante.

Recomendaciones de tratamiento antirretroviral de primera línea para niños

Estudios de la terapia altamente activa (HAART), que emplea muchos y diversos potentes regímenes antirretrovirales en niños, demuestran mejoras similares en morbilidad, mortalidad e indicadores alternativos ^46,47. Se deben ajustar las dosis de los fármacos a medida que el niño crece, para evitar el riesgo de administrar una dosis que se encuentre por debajo de los niveles correctos de tratamiento y para prevenir el desarrollo de resistencia; por tanto las dosis en los niños se deben determinar ya sea de acuerdo al área de superficie corporal o al peso.

La estandarización de las dosis es importante para que el personal que posee poca experiencia pueda distribuir y administrar de manera segura dosis correctas, y en consecuencia sería conveniente proporcionar a los trabajadores asistenciales tablas de dosis de fármacos que se determinen a partir del peso del paciente; estas tablas pueden variar de una localidad a otra de acuerdo a los antirretrovirales y a las formulaciones de antirretrovirales disponibles en cada país.

Para mejorar el cumplimiento del tratamiento, los regímenes elegidos para niños deben tomar en cuenta los antirretrovirales y las formulaciones que serían usados por los padres para tratar que coincidan las horas de administración de los fármacos, y si es posible, permitir que padres e hijos utilicen los mismos fármacos.

La OMS reconoce la necesidad de ofrecer ayuda a países en desarrollo mediante la inclusión de estas tablas de dosis en manuales de formación para aplicar los programas antirretrovirales in situ . Hasta que exista un consenso para estas tablas durante 2004, muestras de tablas empleadas por algunos pediatras estarían disponibles a petición de quienes las requieran.

Algunos de los antirretrovirales disponibles para adultos se encuentran también disponibles para niños con formulaciones pediátricas específicas. Sin embargo, formulaciones apropiadas para el uso de lactantes que no pueden tragar comprimidos o cápsulas enteras no se encuentran actualmente ampliamente disponibles en entornos de recursos limitados. Para algunos antirretrovirales, se dispone de cápsulas y comprimidos en dosis lo suficientemente bajas como para permitir dosis precisas en niños [por ejemplo, cápsulas de estaduvina (d4T) de 15, 20 y 30 mg, comprimidos ranurados de nevirapina (NVP) que pueden ser fraccionados por la mitad o triturados], y se ha evaluado en niños la farmacocinética de comprimidos que pueden ser triturados y de contenidos de cápsulas que pueden ser añadidos a alimentos o bebidas. No obstante, muchos fármacos no poseen formulaciones sólidas en dosis apropiadas para uso pediátrico y algunas formulaciones sólidas no poseen todos los componentes de sus fármacos distribuidos de manera equitativa en los comprimidos, por ejemplo, la dosis fija de zidovudina (ZDV) y lamivudina (3TC). El uso de comprimidos que necesiten ser fraccionados, particularmente los comprimidos no ranurados, puede producir que se administren dosis menores o superiores a la dosis correcta, necesaria para el niño, hecho que puede aumentar el riesgo de resistencia o toxicidad y, por otra parte, la dosis no puede ser ajustada fácilmente a medida que el niño crece.

Sin embargo, la OMS admite que hasta el momento en que se disponga ampliamente de las formulaciones apropiadas, el uso de fracciones de formulaciones sólidas para adultos de los antirretrovirales, a pesar de estar por debajo del nivel óptimo de tratamiento podría ser la única forma para que un niño gravemente enfermo reciba tratamiento en estos momentos, y que este uso debe ser considerado cuando no se disponga de ninguna otra alternativa. Los profesionales sanitarios deben estar conscientes de que las formulaciones de las combinaciones de dosis fija de las que se dispone hoy en día no podrían contener las dosis apropiadas para cada uno de los componentes del fármaco para niños de acuerdo al criterio de peso. Este es un problema particular para el componente nevirapina (NVP) de la formulación de dosis fija de zidovudina (ZDV), lamivudina (3TC) y nevirapina (NVP), por lo que se podría necesitar NVP adicional si los comprimidos son usados para el tratamiento de lactantes (Ver Apéndice C). La OMS alienta fuertemente la elaboración de formulaciones apropiadas para uso pediátrico, particularmente formulaciones sólidas en dosis que los niños puedan utilizar, por ejemplo, comprimidos que se puedan triturar o cápsulas que se puedan abrir, debido a que las formulaciones líquidas poseen un período de validez más limitado que las formulaciones sólidas, son más costosas, más difíciles de almacenar y requieren el uso de jeringas para una administración precisa.

La opción preferida de tratamiento de primera línea para niños incluye (d4T o ZDV) + 3TC + un NNRTI (NVP o EFV) (Tabla I) debido al mismo motivo fundamenteal discutido para los tratamientos antirretrovirales iniciales. Se debe advertir que efavirenz (EFV) no puede ser utilizado actualmente en niños menores de 3 años debido a la falta de formulaciones apropiadas y de información de las dosis, a pesar de que se están realizando estudios sobre estos aspectos. Por tanto, para niños menores de 3 años o que pesen < 10 kg , se debe elegir la nevirapina (NVP) como NNRTI. Se considera en estos momentos el uso del tratamiento de primera línea de zidovudina (ZDV), lamivudina (3TC) y abacavir (ABC) como una alternativa debido a los resultados del estudio ACGT A5095 en adultos (Ver la Sección de Regímenes de primera línea para adultos y adolescentes); se espera por mayor información al respecto.

Se puede optar por efavirenz (EFV) como NNRTI para niños que requieran tratamiento antirretroviral pero que también necesiten o estén recibiendo terapia para la tuberculosis que contenga rifampicina. Para niños menores de 3 años que requieran tratamiento antirretroviral mientras estén recibiendo tratamiento contra la tuberculosis, se debe considerar el uso simultáneo del tratamiento de zidovudina (ZDV), lamivudina (3TC) y abacavir (ABC) y del tratamiento de la tuberculosis, ya que saquinavir estimulado por ritonavir (SQV/r) no se encuentra disponible en formulaciones apropiadas para niños de esta edad. Se debe garantizar un seguimiento para posible hipersensibilidad al abacavir (ABC). Se puede considerar SQV/r para niños de mayor edad o de un peso mayor o igual a 25 kg que pueden recibir dosis de adultos de los fármacos.

Si la madre ha recibido tratamiento antirretroviral durante el embarazo, ya sea para reducir el riesgo de transmisión de VIH de madre a hijo o para controlar su propia enfermedad, existe la posibilidad de que el niño se infecte por un virus resistente a fármacos. Además, la resistencia puede ser inducida de nuevo en el niño, si éste es expuesto a un fármaco antirretroviral utilizado como profilaxis antes de que se conociera que el niño estaba infectado. Este es un problema particular si nevirapina (NVP) o lamivudina (3TC) han sido empleadas, solas o como componentes de un tratamiento de dos fármacos, como profilaxis de la transmisión de VIH de madre a hijo, debido a que la mutación de un solo punto está asociada a la resistencia a estos dos fármacos ^48,49.

Luego de administrar una dosis sencilla de nevirapina (NVP), 46% de los niños presentaron mutaciones asociadas al NNRTI, principalmente la mutación Y181C, que no puede ser siempre asociada a la resistencia cruzada a efavirenz (EFV). Así como se evidenció en las madres, estas mutaciones se debilitan con el tiempo pero tienden a permanecer como subpoblaciones virales menores⁴⁸. Se desconoce si se debe modificar las opciones de antirretrovirales para niños que han sido expuestos a antirretrovirales empleados para prevenir la transmisión de VIH de madre a hijo, y se adelantan y planifican estudios en niños, así como en madres, para esclarecer si la dosis simple profiláctica de NVP compromete la subsiguiente terapia altamente activa (HAART) con tratamientos basados en NNRTI.

La OMS reconoce la urgencia de estas investigaciones. No obstante, hasta que se disponga de información definitiva para dilucidar estas interrogantes, los niños que requieran de tratamiento antirretroviral y que han recibido con anterioridad una dosis sencilla de NVP o 3TC como parte de la profilaxis para la transmisión de VIH de madre a hijo deben ser considerados como candidatos para ser tratados con NNRTI y no se les debe negar el acceso al tratamiento que les mantendría con vida.

Evaluación clínica de niños que reciben tratamiento antirretroviral

Importantes signos clínicos que indican que existe respuesta al tratamiento antirretroviral en niños incluyen mejoras en el crecimiento en niños que se encuentran por debajo de los estándares de crecimiento; mejoras en los síntomas neurológicos y en el desarrollo de los niños que evidenciaban retrasos en la aparición de acontecimientos importantes de desarrollo o encefalopatía; y/o disminución en la frecuencia de infecciones (infecciones bacteriales, candidiasis oral o muguet, y/o otras infecciones oportunistas).

La evaluación de laboratorio en niños que reciben tratamiento antirretroviral es la misma que se recomienda para adultos (Tabla H). Además de la evaluación clínica recomendada para adultos, el seguimiento clínico del tratamiento antirretroviral en niños debe incluir:

• Nutrición y estado nutricional
• Crecimiento en peso y talla
• Acontecimientos importantes en el desarrollo
• Sistemas neurológicos

Razones para cambiar el tratamiento antirretroviral en niños

Los principios en los cuales se basan los cambios en el tratamiento antirretroviral en niños son similares a los que se le aplica a los adultos, y el tratamiento de la toxicidad de los fármacos es el mismo; cuando la toxicidad se relaciona con un fármaco específico del régimen, este fármaco debe ser reemplazado por otro que no produzca los mismos efectos secundarios. En niños, importantes signos clínicos que indican que el paciente no presenta respuesta a un fármaco deben incluir: falta de crecimiento en niños que evidenciaron una respuesta inicial al tratamiento o una disminución del crecimiento en niños que evidenciaron un crecimiento inicial como respuesta al tratamiento; la no aparición de acontecimientos importantes en el desarrollo neurológico o el desarrollo de encefalopatía; y la reaparición de infecciones, como la candidiasis oral que es refractaria al tratamiento^50-53 (Tabla J). Antes de considerar que el tratamiento antirretroviral no produce mejoría en el paciente de acuerdo a criterios clínicos, el niño debe haber experimentado el tratamiento antirretroviral durante un período razonable, por ejemplo, haber recibido el régimen de tratamiento durante 24 semanas, como mínimo.

Debido a que el nivel absoluto de células CD4 presenta disminuciones relacionadas con la edad alrededor de los 6 años de edad, cuando se alcanzan niveles de células CD4 que se acercan a los niveles de los adultos, se torna difícil emplear el nivel de células CD4 para evaluar si existe respuesta al tratamiento en niños pequeños. Sin embargo, para niños de 6 o más años de edad los criterios para el nivel de células CD4 similares a los empleados para los adultos son apropiados (Tabla E). Debido a que el porcentaje de células CD4 varía menos con la edad, este indicador puede ser empleado para estimar la respuesta al tratamiento independientemente de la edad. No se dispone de datos sobre el uso del nivel total de linfocitos para evaluar la respuesta al tratamiento antirretroviral.

Recomendaciones de tratamiento antirretroviral de segunda línea para niños

Los tratamientos de segunda línea para niños en caso de que no exista respuesta al tratamiento de primera línea deben incluir un cambio en el componente nucleósido principal basado en los mismos principios aplicados para los adultos (por ejemplo, cambio de ZDV + 3TC a ABC + ddI) más un inhibidor de proteasa (Tabla K). El uso de inhibidores de proteasa, con la excepción de LPV/r y NFV, es más problemático en niños debido a la falta de formulaciones pediátricas apropiadas de indinavir (IDV) y saquinavir (SQV) y la falta de información pertinente de las dosis de inhibidores de proteasa estimulados por ritonavir, excepto en el caso de LPV/r.

Sin embargo, se puede considerar el uso de SQV/r como una alternativa para el tratamiento de niños que pueden tragar cápsulas y que pesan más de 25 kg , ya que pueden recibir la dosis de adultos. No se puede recomendar tenofovir (TDF) para tratamiento pediátrico debido a los pocos datos disponibles actualmente para la dosis apropiada para niños, particularmente para en menores de 8 años, y debido también a la toxicidad ósea, que puede ser de gran importancia y/o puede ser más frecuente en estos niños.

Tabla K
Recomendaciones de tratamiento antirretroviral para niños si no se presenta respuesta al tratamiento de primera línea