Expansión del tratamiento antirretrovial en entornos de recursos limitados
Cumplimiento del tratamiento antirretroviral
El cumplimiento
del tratamiento antirretroviral es ampliamente reconocido como componente esencial
para el éxito del tratamiento programado e individual 10,13,16,22,29,34,44,49,50,60,62,67
. Estudios del cumplimiento del tratamiento en países desarrollados sugieren
que altos niveles en el cumplimiento del tratamiento están asociados
con una mejora en las respuestas clínicas y virológicas, y que
tasas >95% son apropiadas para aumentar al máximo los beneficios del
tratamiento antirretroviral. Es un reto alcanzar tasas de esta magnitud durante
un largo período de tiempo y numerosos enfoques para mejorar el cumplimiento
del tratamiento han sido estudiados en países desarrollados y se han
iniciado investigaciones en países en desarrollo. Debido a que no se
introducirá la prueba de carga viral de manera generalizada en países
en desarrollo en el futuro cercano, debido al costo y a consideraciones técnicas,
concentrar los esfuerzos para aumentar al máximo el cumplimiento del
tratamiento es un factor aún mucho más crucial para tratar de
evitar la resistencia farmacológica y garantizar que el efecto del tratamiento
antirretroviral perdure.
La clave
para una estrategia exitosa de cumplimiento de tratamiento es la adecuada educación
del paciente antes de iniciar el tratamiento. Este aspecto incluye la información
básica sobre VIH y sus manifestaciones, los beneficios y los efectos
colaterales de las medicaciones antirretrovirales, cómo se deben tomar
los fármacos y la importancia de administrar todas las dosis. Programas
de asesoría y apoyo por parte de personas con VIH/SIDA y el uso de materiales
visuales pueden ser particularmente útiles en este proceso. La clave
del éxito una vez que el tratamiento se ha iniciado incluyen el intento
de minimizar el número de píldoras administradas, en parte mediante
el uso de combinaciones de dosis fija; el empaque de las píldoras, emplear
los empaques burbuja (coblister pack, según su denominación
en inglés) cuando se encuentren disponibles; la frecuencia de la administración,
que no sea mayor a dos veces al día; que se eviten las restricciones
alimenticias; la adaptación del tratamiento antirretroviral al estilo
de vida del paciente, y que los familiares, amigos y/o miembros de la comunidad
se involucren para colaborar con el cumplimiento del tratamiento.
Una vez iniciado el tratamiento, el apoyo al
cumplimiento al tratamiento en curso es esencial. Esto debe involucrar evaluaciones
de cumplimiento del tratamiento durante cada visita al centro de asistencia
sanitaria, reforzamiento de los principios para el cumplimiento de tratamiento
por parte de las otras personas que apoyan al paciente para que cumpla con el
tratamiento, y que los pacientes, amigos y/o personal de apoyo comunitario se
involucren continuamente. A pesar de que la difusión del tratamiento
antirretroviral en los países en desarrollo ha sido lento en relación
al peso que representa la enfermedad, se ha obtenido una experiencia importante
que puede ser incorporada a nuevos programas en desarrollo o en expansión.
Esta experiencia incluye:
- Ofrecer medicamentos gratis para los pacientes que poseen
las mínimas posibilidades de pagar por el tratamiento a través
de subsidios y otras formas de financiamiento. Se ha sugerido que la distribución
de los costos de los antirretrovirales puede colaborar tonel cumplimiento
del tratamiento, a pesar de que las experiencias varían de acuerdo
al contexto de cada país. Datos recientes de Senegal y otros países
africanos indican que la distribución de los costos de los fármacos
es perjudicial para el cumplimiento del tratamiento a largo plazo. Estos
aspectos requieren de un mayor estudio.
- Compromiso de la familia o de miembros de la comunidad
en el programa de mantenimiento y educación para el cumplimiento
del tratamiento. Las visitas domiciliarias pueden ser particularmente útiles.
Es esencial reducir al mínimo el estigma del VIH a través
de apoyo psicosocial.
- Cuidado proporcionado por los miembros de la familia cuando
más de uno de los integrantes de la misma está infectado por
VIH. Esta circunstancia es especialmente real en el caso de que madre e
hijo están infectados.
- Uso de caja de píldoras o de empaques burbuja.
- Terapia de observación
directa (DOT) o el programa modificado de terapia de observación
directa. Este enfoque emplea de manera intensiva los recursos y será
difícil introducirlo en gran escala y durante la aplicación
de por vida del tratamiento antirretroviral. Sin embargo, para ciertos grupos
y para el temprano entrenamiento de los pacientes, este enfoque podría
ser útil.
- Uso de vehículos versátiles para llegar a
comunidades rurales.
- Garantía de un inventario y un almacenamiento apropiados
de los antirretrovirales y el aprovisionamiento de los recursos necesarios
para programas de cumplimiento del tratamiento apropiados culturalmente,
a nivel del programa, son esenciales.
El cumplimiento del tratamiento puede ser más
difícil en mujeres embarazadas y en mujeres inmediatamente después
del parto que en pacientes que no se encuentren embarazadas. El malestar gravídico
matutino y otros trastornos gastrointestinales relacionados con el embarazo
pueden complicar el tratamiento antirretroviral y estas condiciones pueden complicarse
posteriormente con los efectos secundarios asociados a los antirretrovirales
o la preocupación por los posibles efectos de los fármacos en
el feto. En el período posparto, los cambios físicos y la demanda
de cuidado del recién nacido pueden comprometer el cumplimiento del tratamiento
de la madre. Se deben desarrollar a nivel nacional programas de apoyo específicos
para el cumplimiento del tratamiento apropiados culturalmente que atiendan los
especiales desafíos que se plantean en mujeres embarazadas y durante
el período posparto.
El cumplimiento
del tratamiento en niños es también un reto particular, especialmente
si la unidad familiar está alterada debido a condiciones económicas
o sanitarias. Programas de cuidado de VIH basados en la familia son uno de los
mejores enfoques para garantizar la salud del niño. Además, es
imperativo que se mejoren las formulaciones pediátricas y que se encuentren
ampliamente disponibles. Estas formulaciones deben coincidir con los tratamientos
para adultos, como sea posible, para asegurar que el cuidado realizado por los
propios miembros de la familia pueda continuar de manera efectiva y que los
niños reciban dosis apropiadas. |
