C. Enfermos de tuberculosis con infección concomitante por VIH

Una gran parte de los pacientes seropositivos que se encuentran en espera por recibir el tratamiento antirretroviral obtienen acceso a esta terapia si se enferman también de tuberculosis. Se recomienda el tratamiento antirretroviral a todos los pacientes con tuberculosis que poseen un nivel de células CD4 <200células/mm³ y se considera el tratamiento antirretroviral para pacientes con un nivel de células CD4 <350células/mm³. No obstante, si no se cuenta con la prueba de nivel de células CD4, se recomienda el tratamiento antirretroviral a todos los pacientes con tuberculosis, reconociendo que este hecho permitirá que pacientes con nivel de células CD4 mayor a 350células/mm³ reciban tratamiento antirretroviral, lo que no sería posible sin la presencia de tuberculosis. El tratamiento de la tuberculosis continua siendo una prioridad para el manejo del paciente y no debe comprometerse por la terapia antirretroviral ^66-69.

Las personas con infección tuberculosa merecen especial consideración debido a que el tratamiento simultáneo de la tuberculosis y del VIH se complica con las interacciones farmacológicas de la rifampicina con los NNRTI y los inhibidores de proteasa (IP), la carga que representa el manejo de un gran número de píldoras, el cumplimiento del tratamiento y la toxicidad farmacológica. Se dispone de datos insuficientes que sustenten recomendaciones específicas de tratamiento, por lo que se necesita realizar investigaciones de manera inmediata en esta área ^66-69. Tomando en cuenta los datos disponibles, se recomienda como tratamiento de primera línea a pacientes con tuberculosis e infección concomitante por VIH (ZDV o d4T) + 3TC + EFV, 600 ó 800 mg/día.

La dosis de 800 mg de efavirenz (EFV) alcanza niveles farmacológicos más altos que los niveles observados en ausencia de rifampicina y por ende podría reducir el riesgo de resistencia farmacológica del VIH, aunque también podría aumentar el riesgo de toxicidad. Como alternativa al EFV se tiene a los tratamientos SQV/RTV 400/400 mg dos veces al día, SQV/r 1.600/200 mg cuatro veces al día, en cápsulas blandas de gel, o LPV/RTV 400/400 mg dos veces al día en combinación con el principal NRTI, a pesar de que la tolerancia, el seguimiento clínico y el riesgo de resistencia podrían plantear ciertos problemas. Se requieren datos adicionales para la aprobación de estos regímenes basados en inhibidores de proteasa. El abacavir (ABC) es otra alternativa para el EFV con la ventaja de una menor carga producto del manejo de un gran número de píldoras, no presenta interacción con la rifampicina, y puede ser administrado a niños =25 kg para los que aún no se dispone de la apropiada información sobre la dosis de EFV. Por otra parte, este tratamiento genera inquietud en lo que respecta al seguimiento para detectar síndrome de hipersensibilidad y potencia virológica.

Los datos del uso de nevirapina (NVP) y rifampicina son escasos e incoherentes. En presencia de rifampicina los niveles de NVP se reducen, y no se han evaluado dosis más altas de NVP. A pesar de que algunas experiencias clínicas han registrado respuestas inmunológicas y virales adecuadas y toxicidades aceptables, este régimen sólo debe ser considerado cuando no se disponga de otra opción.

Para mujeres en edad fértil, que no utilizan métodos anticonceptivos efectivos, mujeres embarazadas y niños con tuberculosis, se recomienda SQV/r o ABC + (d4T o ZDV) + 3TC. Para niños con peso =25 kg se recomienda (d4T o ZDV) + 3TC + ABC como tratamiento alternativo ^74-81 .

No se posee información sobre el momento ideal para iniciar el tratamiento antirretroviral en pacientes con tuberculosis. La tasa de casos fatales en muchos enfermos de tuberculosis durante los primeros dos meses del tratamiento de la tuberculosis es alta, en particular cuando los pacientes presentan avanzada enfermedad de VIH, y el tratamiento antirretroviral en estos casos podría determinar que el paciente siga con vida. Por otra parte, se debe considerar la carga producto del manejo de un gran número de píldoras, la interacción medicamentosa, la posibilidad de toxicidad y el síndrome de reconstitución inmune cuando se decida el mejor momento para iniciar el tratamiento ^70,71,82,83 .

La estrategia terapeútica de pacientes con infecciones simultáneas por VIH y tuberculosis plantea muchos retos que incluyen que el paciente acepte ambos diagnósticos. Hasta que estudios en curso arrojen resultados, la OMS recomienda que se inicie el tratamiento antirretroviral en pacientes con niveles de células CD4 <200células/mm³ entre 2 semanas y 2 meses luego de haber iniciado el tratamiento de la tuberculosis, una vez que el paciente se haya estabilizado en esta última terapia. Esta recomendación provisional está destinada a motivar el rápido inicio del tratamiento antirretroviral en pacientes que podrían tener una alta tasa de mortalidad. Sin embargo, puede ser sensato diferir el inicio del tratamiento en diversos cuadros clínicos; por ejemplo, pacientes que poseen un alto nivel de células CD4 pueden esperar para iniciar el tratamiento antirretroviral hasta después de completar la fase de inducción del tratamiento de tuberculosis con el propósito de simplificar la estrategia terapeútica de su tratamiento.

D. Usuarios de drogas inyectables

Los criterios clínicos e inmunológicos para inicial la terapia altamente activa (HAART) para pacientes farmacodependientes no difieren de las recomendaciones generales. Por tanto, a este subgrupo de pacientes que pueden optar por el tratamiento antirretroviral se les debe garantizar el acceso a esta terapia que les puede mantener con vida. Especiales consideraciones de este grupo de pacientes incluyen tratar en un futuro con un estilo de vida inestable que compromete el cumplimiento del tratamiento y tomar en cuenta las posibles interacciones farmacológicas de los antirretrovirales con ciertos agentes tales como la metadona.

Se alienta el diseño de programas que integren los cuidados de dependencia farmacológica, incluyendo la terapia de sustitución de drogas, y la asistencia al VIH. Para estos casos, se deben aplicar enfoques tales como la terapia de observación directa ( directly observed therapy, DOT, según su denominación en inglés). Los regímenes antirretrovirales que se administran una vez al día están siendo estudiados intensamente en este respecto y se prestan para ser utilizados bajo estos enfoques. El número de antirretrovirales que han sido aprobados o se encuentran en estudio para ser administrados una vez al día se encuentran en expansión progresiva e incluyen: lamivudina (3TC), emtricitabina (FTC), didanosina (ddI), estaduvina (d4T), tenofovir (TDF), abacavir (ABC), efavirenz (EFV), saquinavir estimulado por ritonavir (SQV/r), lopinavir estimulado por ritonavir (LPV/r), y atazanavir (ATV).

La administración conjunta de metadona y efavirenz (EFV), nevirapina (NVP) o ritonavir (RTV) en pacientes infectados por VIH y que poseen una historia clínica de uso de drogas inyectables ha producido una disminución de los niveles de metadona en plasma y de los signos de abstinencia de opiáceos.

Se debe realizar un seguimiento de los pacientes para detectar signos de abstinencia y se debe aumentar apropiadamente la dosis de metadona con el transcurrir del tiempo para mitigar los síntomas de abstinencia. Esta consideración ofrece una importante opción para programas de tratamiento dirigidos a este grupo vulnerable de pacientes.