Aspectos a investigar en la ecosonografí­a prostática endorectal con comentarios anexos del autor

Modelo propuesto

Realizada con transductor endorectal de 6.5 ó 7.5 Mhz deberemos precisar en las dos proyecciones, la transversal (axial) y la longitudinal (sagital) las siguientes caracteristicas.

Recordar que © en letra cursiva son los comentario del autor.

I. SCAN TRANSVERSAL o AXIAL

1) Determinar las medidas de la glándula prostática global (zonas externas e internas)

2) Determinar el volumen de la glándula prostática global (ancho x alto x largo x 0.523)

©Util para estimar el tamaño global de la glándula, lo cual tendrá sus implicaciones tanto en la distribución epitelial-estromal dentro de la glándula prostática, lo que a su vez tendrá repercusiones en el tipo de terapia a utilizar tanto médica como quirurgica, como en el hecho de demostrar al paciente como uno de los parametros a considerar el que el volumen no pase de 20 cc (gramos) y que a partir de allí­ se empieza a hablar de crecimiento prostático.

El peso de la próstata (expresado en gramos) equivale al tamaño de la misma (expresada en ml o en centimetros cubicos) debido a que el peso especifico del tejido prostático está entre 1.0 y 1.05 ⁽⁴⁰⁾

3) Determinar las medidas de la Zona de Transición

©Son de gran importancia ya que permitirán evaluar el crecimiento de dicha zona que es la que determinará en un alto porcentaje los sintomas que pueda tener el paciente. No olvidemos que ésta zona es la que evalua el crecimiento del crecimiento prostático benigno, antiguamente denominado hiperplasia prostática benigna.

4) Determinación del volumen de la Zona de Transición

©Util para estimar el volumen de la zona adenomatosa de la glandula, lo cual tendrá sus implicaciones tanto en la cantidad de tejido a resecar si tuvieramos que hacer una RTUP, y la correlación "˜a posteriori"™ que hacemos entre los hallazgos de peso entre las dos mediciones (antes y despues de operado) y que sabemos que la zona de transición está basicamente compuesta de tejido epitelial (glandulas) por lo cual si la determinación de volumen está por arriba de 30 gramos podrí­amos inferir que serí­a candidato a terapias con 5-ARI`s ((Inhibidores 5-alfa reductasa) tipo finasteride, dutasteride, que como sabemos darán un buen resultado en próstatas eminentemente epiteliales y mayores de 30-40 gramos de volumen. Creo que al saber el volumen de la zona de transición, podemos decidir una variedad de tratamiento quirúrgico o médico determinado para la próstata obstructiva.

En próstatas pequeñas (por debajo de 30 gramos) se recomendarí­a RTUP o TMI (terapias minimamente invasivas) o tratamiento con medicamentos alfa-1 adrenolí­ticos. En próstatas grandes (más de 40 gramos)= cirugí­a abierta o tecnicas con utilización de calor, ó RTUP o tratamiento médico con fármacos 5-ARI`s (Inhibidores 5-alfa reductasa).

Indices urinarios obstructivos de la salida vesical

5) Determinación del Indice de la Zona de Transición (ZT index)

ZT index= Volumen ZT/ Volumen Próstata global

© Al estimar la relación existente entre el volumen de la zona de transición y del volumen de la glándula prostática global, nos daremos cuenta de la posibilidad que nuestro paciente tenga episodios de retencion aguda de orina, asi como del crecimiento adenomatoso que presenta el paciente. Cuando el ZT index está por arriba de 0.65 cc existe una mayor posibilidad de retención aguda de orina.

6) Determinar el porcentaje (%) que representa la zona de transición del volumen prostático global.

©En nuestra casuí­stica cuando la zona de transición supera el 50% del volumen global de la glándula podrí­amos tener grados variables de retención urinaria, llegando a la retención aguda de orina, en concordancia directa con la cantidad de orina residual post-miccional, cuando su presencia se deba a obstrucción de la salida vesical y no a disfunción vesical (neurogénica o no-neurogénica). Además podrí­amos inferir que podrí­a ser buen candidato para terapias farmacológicas con finasteride-dutasteride, por el alto componente epitelial de ésta zona.

Indices oncológicos ecográficos prostáticos

7) Determinar la densidad del PSA de la Zona de Transición (PSAdZT)

PSAdZT= PSA total/volumen ZT

Empezamos a utilizar la densidad del PSA en la zona de transición y cuando está por arriba de 0.25 ng/ml/cc. ...hay que realizar biopsias prostáticas, y tiene más eficacia en próstatas mayores de 30 gramos y en PSA total entre 2.5 y 10 ng/ml. Este valor de 0.25 ng/ml/cc mantiene un 95% de detección de cancer y evita un 53% de biopsias ⁽⁴¹⁾

Por su parte Grubb ⁽⁴²⁾ refiere que un valor de corte superior de 0.3 de PSA dZT de 0.3, tendrá una sensibilidad del 88% y una especificidad del 57% y reducirá el número de biopsias en 51%. En cambio el % de PSA libre o PSA libre/total es más efectivo en próstatas menores de 30 gramos.

©Es un marcador tumoral que está bajo intensas investigaciones y en nuestra experiencia en varias ocasiones ha sido la única fracción del PSA alterado y nos ha llevado a realizar biopsias prostaticas muchas veces aleatorias ya que ni siquiera teniamos lesiones circunscritas en la ecosonografia endorrectal prostatica y hemos podido diagnosticar cáncer prostatico, por lo cual tendrí­amos que esperar nuevos trabajos de investigación que refuercen éstas aseveraciones.

8) Determinar la densidad del PSA (PSAd)

PSAd= PSA total/volumen próstata global

(Cuando está por arriba de 0.1 ng/ml/cc y según otras escuelas por arriba de 0.12 y 0.15, hay que realizar biopsias prostáticas o bien dirigidas o bien aleatorias). Cuando el valor de corte superior es 0.1 reducirá la realización de biopsias prostáticas entre un 24 a 42%. Se hace siempre cuando el PSA total está entre 2,5 y 10 ng/ml.

©Util en casos donde hay un criterio "˜borderline"™ para la realización de ecosonografí­a prostática o de biopsias prostáticas sistemáticas dirigidas con ecosonografí­a prostática endorectal. Tenemos experiencia en numerosos pacientes que han tenido tacto prostatico normal, con valores de PSA total, libre y libre-total normal, o solo ligeramente afectados y que al tener indices tumorales alterados, le hemos realizado biopsias prostaticas, llegando al diagnostico de cáncer de próstata, lo cual ha permitido su tratamiento muchas veces definitivo y curativo con cirugí­a radical

9) Describir la Zona de Transición

a) Patrón de crecimiento adenomatoso prostático

quí­stico___ nodular___ quistico-nodular___ homogeneo___ heterogeneo___

b) Presencia o no de quistes intraglandulares, describir su ubicación.

c) Presencia o no de abscesos intraglandulares, describir su ubicación.

d) Presencia o no de calculos intraglandulares y su ubicación en la Z.T

e) Presencia de posibles lesiones sospechosas de tumor.

ecogenicas___isoecoicas___hipoecoicas___ubicación___medidas___volumen ___

f) Conservación o no de los patrones arquitectonicos zonales de McNeal.

presentes___ ausentes___ difusos___

g) Presencia o no de asimetrí­as en el desarrollo de los lóbulos prostáticos.

h) Presencia o no de prostatitis focal.

i) Presencia o no de criterios de prostatitis global

Heterogenicidad ecografica ____ Presencia de cálculos prostaticos _____

Presencia de cuerpos amilaceos ___ Presencia de edema periadenomas____

j) Medidas de aquellas zonas o lesiones sospechosas de tumor.

©Todas éstas caracterí­sticas de la zona de transición serán de vital importancia para determinar las patologí­as que podrí­an asentarse dentro de ésta zona (Prostatitis, crecimiento prostático benigno y cáncer prostático) y en base a su presencia determinar la combinación de terapias mas adecuadas.

k) Determinacion del volumen de lesiones sospechosas de tumor en la zona de transición (ZT)

©Util para confirmar la presencia de patologí­as asociadas en la próstata, ajenas al cáncer próstatico, como sí­ndromes de prostatitis aguda, crónicas con calculos prostáticos, abscesos prostáticos que darán un giro sustancial a los tratamientos impartidos y al pronostico de curabilidad de dichos pacientes, lo cual disminuye los porcentajes de frustación que tienen estos pacientes, si no supieran que tienen una entidad inflamatoria cronica. Es importante que nos fijemos y acotemos en los resultados el diámetro predominante de la zona de transición, es decir si es el diámetro anteroposterior (AP) que denota crecimiento voluminoso de la glándula, o por el contrario el diámetro mayor es el transversal, lo cual denota crecimiento incipiente de la glándula, ajeno a la sintomatologí­a desencadenada. Por otro lado determinar el volumen de las zonas tumorales, confirmadas por biopsia, tendrá directa relación con el pronóstico del caso según los principales urólogos-oncólogos contemporaneos lo que tendrá repercusiones en el tipo de tratamiento impartido y en la posible combinación de ellos.

10) Describir las vesiculas seminales, forma, tamaño y caracteristicas internas

©Util para pesquisar patologí­as benignas (quistes, abscesos) sobre todo muy útil en casos de sí­ndromes de prostatitis que no ceden rapidamente al tratamiento medico, y patologí­as malignas (cáncer prostático con extensión a vesí­culas seminales)) lo que conllevará estrategias terapeuticas diferentes en uno u otro caso o estrategias quirúrgicas más agresivas

11) Describir la cápsula prostática y sus posibles alteraciones

©Util para estimar el alcance de un cáncer prostático, ya que al estar sobrepasado el tumor de sus fronteras o limites naturales, tendremos un cambio sustancial tanto en el pronóstico del caso clí­nico como en el tipo de tratamiento a impartir a éstos pacientes.

12) Describir la presencia o no de lesiones de ocupación de espacio en la zona entre las vesiculas seminales y la próstata, sobre todo en casos de cáncer prostático

Normal____ Presencia de lesiones quisticas: si___ no___ Medidas__________________

©Util cuando es preciso determinar el estadio local de la enfermedad ya que de estar tomada ésta zona por enfermedad cancerosa prostática se tratarí­a de un estadio C(T3)

13) Describir la "Fosa Prostática" posterior a cualquier procedimiento de "alivio" de la salida vesical, (RTUP, prostatectomí­a abierta, tratamientos minimamente invasivos, tratamientos con laser)

©Util para detectar cualquier tejido cicatricial o neoproliferativo que esté reobstruyendo la salida vesical y la uretra prostática, lo cual tendrí­a implicaciones clí­nicas, diagnósticas terapeuticas y pronósticas.

14) Describir la Zona Periférica

a) Si tiene caracteristicas homogenea, heterogenea o mixta y su simetrí­a.

b) Presencia o no de lesiones sospechosas tumorales

ecogénicas___ _ isoecoicas____ anecoicas_____ hipoecoicas___

c) Medidas de aquellas zonas o lesiones sospechosas de tumor.

d) Determinación del volumen de zonas o lesiones sospechosas de tumor.

e) Describir la capsula prostática y sus posibles alteraciones

f) Describir si existen hallazgos de Prostatitis Crónica en la Zona Periferica

Cambios Hipoecoicos

Multifocales____ Difusos____ Focal____

Calcificación

Zona Periferica apical____

Paramediana cerca de la comisura anterior____

Periuretral____

Otras areas de la Zona Periferica____

Congestión venosa

Pericapsular____

Subcapsular____

Asimetria de Vesiculas seminales

Si____ No____

©Esta zona es de gran importancia, debido a que dos patologí­as se asientan en ella de manera frecuente: las prostatitis crónicas y el cáncer prostático, éste ultimo cuando se presenta, se desarrollará en dicha zona en un 80% de los casos, por lo cual debemos estar atentos no sólo de las lesiones de caracteristicas ecográficas hipoecoicas, sino de todos los signos ecograficos que nos permitan diagnosticar lesiones cancerosas siendo isoecoicas y ecogenicas. Debemos aprender a biopsiarla tanto en proyecciones axiales como sagitales, para optimizar los hallazgos histopatologicos positivos. Debemos tambien determinar si existiera un cáncer prostatico el alcance local fuera de las márgenes de la glándula, para asi determinar el estadio patológico de la enfermedad. En relación a las prostatitis crónicas, la ecografí­a prostática endorectal es muy importante tanto para su diagnóstico, como para su seguimiento.

15) Describir la presencia de lesiones de ocupación de espacio intravesical

©De existir, nos obligarí­an a realizar examenes imageneologicos (TAC, RMN) o videoendoscópicos que de confirmar el hallazgo nos modificarí­a la conducta a seguir, ya que cambiarí­an no sólo el estadio del paciente sino todos los parámetros pronósticos.

16) Describir la presencia de cálculos intravesicales

©La presencia de calculos vesicales, uretrales, así­ como las lesiones de tipo tumoral vesical, introducen nuevos elementos diagnósticos que desembocarán en alternativas terapeuticas diferentes.

II. SCAN LONGITUDINAL o SAGITAL

1) Determinar la altura verdadera de la próstata, evitando el efecto salchicha, (tanto de la próstata global como de la zona de transicion).

©La importancia de éste dato es que al tener una medición más precisa, redundará en una determinacion de volumen global y adenomatoso prostático mas ajustado a la realidad lo que tendrá importancia para la determinacion de los í­ndices oncológicos ecográficos (PSAd, PSAdZT), lo que podrí­a ocasionar en caso de no ajustarse a la realidad en la practica de biopsias prostáticas que posiblemente no eran necesarias.

2) Determinar la longitud de la próstata.

©Al momento de estar precisando la longitud nos hace tambien precisar los limites apicales y basales, así­ como la posibilidad de diagnosticar invasión a planos musculares apicales (rabdoesfinter). Debemos recordar que tambien la determinación de la longitud de la próstata se debe determinar en las proyecciones longitudinales para evitar el "efecto salchicha"�, y con ello una mala determinacion de dicha medida.

3) Determinar el volumen de lóbulo medio intravesical

© es un dato de gran importancia, ya que nos permitirá descartar procedimientos minimamente invasivos que sabemos no dan gran resultado en pacientes con lobulo medio voluminoso; nos permitirá tambien programar una estrategia quirúrgica adecuada (en el caso por ejemplo de una resección endoscópica prostática) y nos permitirá indicar, de ser un lobulo medio voluminoso, la cirugí­a de manera inmediata, así­ como nos evitará prescribir tratamientos farmacológicos por largos periodos de tiempo, que sabemos que tendrán una escasa utilidad.

4) Determinar la forma y aspecto de la salida vesical (cuello vesical-uretra prostática)

©Es uno de los datos importantes que a nuestro entender aporta la ecosonografia prostática endorectal, ya que forma parte de los requisitos que tomamos en cuenta a la hora de decidir administrar terapia bien sea farmacológica, minimamente invasiva o cirugia propiamente dicha en conjunto con otros parámetros obstructivos de la salida vesical.

5) Describir la uretra prostática y su relación con los lóbulos laterales de Lowsley o Zona de Transición y con el cuello vesical

©Su trayectoria, bien sea lineal o curva determinará indirectamente el crecimiento de tejido prostatico que alterará su trayectoria y por lo tanto su eficacia de drenaje.

6) Precisar lesiones sospechosas de tumor, en áreas apicales o basales.

©Son dos áreas (basal y apical) que son de gran importancia a la hora de producirse una diseminación del cáncer prostático, por caracterí­sticas anatómicas particulares, lo cual las convierte en dos sitios a los que debemos prestar mucha atención para determinar la posible extensión extraglandular del cancer prostático, que a su vez tendrá repercusiones en la terapia a efectuar y en el pronostico del caso.

7) Determinar distancia verumontanum-cuello vesical

©Es un dato que nos informa del crecimiento de la zona de transicion (zona adenomatosa) antiguamente denominados lobulos laterales y lobulo medio de Lowsley. A mayor distancia verumontanum-cuello, más volumen tendrá la glándula prostática. Está en fase de experimentación.

8) Determinar la distancia labio posterior del cuello vesical-piso vesical.

Normal (< de 1 cm)___, de 1 a 2 cm___, de 2 a 3 cm___ y > de 3cm____

©Es un dato que estamos recolectando con nuestros pacientes,y por ende está en fase de esperar resultados finales. En los resultados preliminaries a mayor distancia labio posterior de cuello vesical-piso vesical mayor crecimiento sobre todo del lobulo medio intravesical prostatico. Está en fase de experimentación