Hallazgos de la ecosonografí­a prostática endorectal en los casos con crecimiento prostático benigno ^{(1-3,5,6,8-11,15-17,20,22,24-27,29,30)}

La ecografí­a prostática endorectal, está considerado como el método clí­nico de mayor utilidad para poder diagnosticar con seguridad la presencia de crecimiento prostático benigno, prostatitis y cáncer prostático. La determinación del volumen de la zona de transición y su relación con el volumen global de la glándula prostática, no sólo será de gran utilidad clí­nica para el urólogo que conduzca el caso, sino que será correlacionable con la sintomatologia que presente el paciente y por ende con la puntuación del score de sí­ntomas utilizados (IPSS, AUAss), con los hallazgos urodinámicos que diagnostiquen una obstrucción urinaria infravesical (Q. max baja y presión máxima del detrusor alta en la uroflujometrí­a con cistometrí­a simultánea), así¬ como será correlacionable con la posibilidades de cuadros de retención aguda de orina que puedan presentarse en el curso de la evolución clí­nica del paciente. Tendrá un rol importante en la evaluación pre y post-tratamiento del tratamiento farmacológico en el crecimiento prostático benigno, o en tratamientos minimamente invasivos como la electrovaporización de próstata, las incisiones prostáticas, la ablación prostática por laser, o la utilización de termoterapia.

Las caracteristicas ecográficas de la glandula prostática, en el crecimiento prostático benigno, en el cancer prostático y en las prostatitis, son reflejo de su composicion histológica. Así­ vemos como en hombres jóvenes es imposible distinguir las zonas internas de las zonas externas de la glándula prostatica, es decir tienen poca definición. Cada incremento en volumen del crecimiento prostático, producirá un aumento en las dimensiones anteroposteriores, que normalmente están por debajo de 2.5 cm y ésto demarcará perfectamente, el territorio ecográfico de las dos zonas, es decir que al verse de manera ní­tida la demarcación anatómica de la zona de transición y de la zona periférica significará que ya hay un aumento del volumen de la zona de transición y esto a su vez confirmará que ya estamos en presencia de un crecimiento prostático benigno. Por debajo de los 40 años la glándula prostática está conformada principalmente por la zona periférica y de manera secundaria por la zona central, ambas como sabemos conformando la próstata externa. Por lo cual podrí­amos inferir que la próstata interna, que la conforman la zona de transición y las glandulas periuretrales, se comenzará a desarrollar despues de la tercera década de la vida de un hombre. En el scan axial o transversal, la glándula prostática tiene una forma triangular y en el plano sagital o longitudinal podemos notar la uretra prostática de diámetro relativamente ancho y sin ningún tipo de dirección curvilinea, sino más bien rectilinea y quizás solo levemente curvilinea en el segmento distal de la uretra prostática (ápice), llegando al verumontanum. En la medida que la próstata aumenta de volumen en la zona de transición (adenomatosa por excelencia), la forma pasará de elipsoidal, con diametro transversal mayor que el diámetro anteroposterior, a forma redondeada, donde el diámetro anteroposterior será mayor que el diametro transversal. En la medida que la glándula prostática aumenta de volumen, es lógico pensar, que la uretra prostática será insuficiente para albergar los adenomas y en consecuencia habrá un crecimiento hacia el interior de la vejiga a través del cuello vesical, (crecimiento intravesical, bien sea por un gran lobulo medio, o por los lobulos laterales de Lowsley que ya no pueden ser contenidos en el compartimiento uretral prostático). El ecopatrón observado en la evolución del crecimiento prostático benigno dependerá del volumen alcanzado, por lo cual tendremos que en los inicios del crecimiento (prostatas por arriba de 20 gramos), ésta tendrá la zona de transición parauretral con caracteristicos hipoecoicas. Posteriormente el ecopatrón será mixto, con zonas hipoecoicas alternando con zonas hiperecoicas o ecogénicas. En ésta etapa pueden verse calcificaciones finas, moderadas o gruesas, sobre todo en la zona limí­trofe entre la zona de transición y la zona periférica. Con el aumento progresivo del volumen, veremos la presencia de nodulos inicialmente isoecoicos, que posteriormente se hacen ecogenicos o hiperecoicos debido a su confluencia. Este es el patrón nodular de crecimiento adenomatoso de la zona de transición, pero podrí­amos tener tambien un patrón de crecimiento quistico-nodular, por lo cual verí­amos zonas francamente hipoecoicas (quisticas) alternadas con zonas ecogenicas o hiperecoicas y lo que vemos frecuentemente es que el crecimiento adenomatoso es usualmente asimétrico entre el lóbulo derecho y el lobulo izquierdo de Lowsley. Las zonas quí­sticas se producen por obstrucción de los conductos prostáticos debido al aumento del componente estromal (musculatura lisa). La zona periférica se comprimirá con el crecimiento de la zona de transición y se volverá más ecogénica de lo normal. En lo referente a la zona de transición, ésta puede tener varias formas de presentación. Pueden existir adenomas pequeños ecogénicos, con ecogenicidad mixta por tejidos heterogeneos y con degeneración quistica. Existen próstatas que parecen normales, pero que tienen un lóbulo medio que se evidencia mucho mejor en las vistas sagitales o longitudinales. La zona de transición es hipoecoica, en comparación con la zona periférica, la cual es isoecoica. La capsula quirúrgica es aquella zona que divide el crecimiento adenomatoso es decir el borde posterior de la zona de transición, de la zona periférica, es decir es la frontera entre la zona externa y la zona interna de la glándula. Vemos también con frecuencia la presencia de multiples nódulos dentro de la zona adenomatosa, con abultamientos capsulares pero sin comprometer la integridad de la misma. Estos nódulos de manera caracterí­stica tendrán un halo hipoecoico, denotando su naturaleza benigna, no así­ los nódulos de posible etiologí­a maligna, donde se confunden sus lí­mites con el tejido circundante. En pacientes con crecimiento prostático benigno podremos ver calculos intraglandulares que usualmente estarán ubicados hacia la parte posterior de la zona de transición, muy cercanos a la zona periférica y tambien podrán verse los cuerpos amiláceos, ambos con la misma etiologí­a. Los calculos intraglandulares son debidos al estasis del fluido prostático en los conductos glandulares que están comprimidos por el adenoma que se expande, lo cual favorecerá la formación de las concreciones (cálculos) y de los cuerpos amilaceos. Por todo lo antes mencionado se comprende la gran importancia que ha adquirido la ecosonografí­a prostática endorectal en los pacientes con crecimiento prostático benigno, no sólo por los aportes que nos dá desde el punto de vista de detalles anatómicos de gran importancia para planificar un esquema de tratamiento, sino tambien para descartar enfermedades inflamatorias, que tambien alteran los esquemas terapeuticos, asi como descartar la presencia de posibles focos de cáncer prostático con lo cual estarí­amos haciendo despistaje de cáncer de próstata en etapas precoces.

Ecosonografí­a prostática endorectal en cáncer prostático. ^{(1-6),(8-11),(16-23),(26),(29),(31)} 

Se ha convertido en una de las pruebas más importantes, dentro de la evaluación clí­nica de los pacientes sometidos a programas de despistaje del cáncer próstatico, no sólo por sus aportes imageneológicos sino por su trascendencia en la toma de biopsias prostáticas dirigidas, las cuales sin duda alguna han incentivado la cirugí­a prostática radical al tener diagnosticos histopatologicos positivos para cáncer, usualmente en etapas precoces de su evolución clí­nica (estadio T1-T2). Siempre se deberá puntualizar, que no deberá utilizarse como prueba única para el despistaje del cáncer prostático y que no sustituye al tacto prostático y que más bien, deberá integrarse a la determinación sérica del antí­geno prostático especí­fico-PSA y al tacto prostático, cuando éstos den resultados anormales, ya que es la unión de los tres, la que nos dará una especificidad y una sensibilidad diagnostica elevada. En 1992 Siders-Lee⁽³²⁾ publicaron un trabajo de investigación donde realizaron ecosonografí­a prostática endorectal en aquellos casos donde habí­a cáncer persistente o recurrente y que habí­an recibido Radioterapia. En éstos casos el patólogo tení­a grandes problemas para poder aplicar los criterios histológicos diagnósticos y ésto debido a los cambios inducidos por la radiación sobre el tejido glandular prostático que podrí­a confundirse facilmente con un cáncer prostático irradiado.